重癥超聲在膿毒性休克患者早期液體復蘇治療中的應用價值分析

蔡潮深 劉超帆 丁廣前

膿毒癥是由于機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙［1］。目前針對此病的治療,臨床主張開展早期液體復蘇,早期液體復蘇達標可改善血流動力學與組織灌注［2］。但液體復蘇不足或容量過負荷會惡化器官功能,因此其中液體使用量是決定患者預后關鍵所在［3］。近年來發展的重癥超聲,它可無創、快捷、連續地監測患者血流動力學變化,為評估患者容量、心功能提供了一種新的方法。本研究對重癥超聲在膿毒性休克患者早期液體復蘇治療過程中的應用價值進行探索分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年2月～2019年12月收治的膿毒性休克患者63例,隨機分為常規組(32例)及重癥超聲組(31例)。常規組中男18例,女14例；年齡29～76 歲,平均年齡(48.6±9.2)歲；平均急性生理功能和慢性健康狀況評分系統APACHEⅡ(APACHEⅡ)評分(23.1±2.3)分。重癥超聲組中男18例,女13例；年齡27～75 歲,平均年齡(47.9±9.1)歲；平均APACHEⅡ評分(22.8±2.2)分。兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 常規組患者按照膿毒癥診療指南進行治療,包括液體復蘇,測定Lac 水平、ScvO2,祛除感染灶,抗感染,必要時使用去甲腎上腺素維持血壓等治療。重癥超聲組在常規組基礎上進行床旁重癥超聲測量,主要測量參數包括：下腔靜脈(IVC)內徑、下腔靜脈塌陷指數(IVC-CI)、左室射血分數(LVEF)以及肺部B 線情況,根據以上指標綜合判斷患者容量狀態、心功能情況以及是否出現肺水腫,以達到指導液體復蘇,調整液體復蘇速度、劑量的目的。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者液體復蘇6、12 h 以及24 h時的HR、MAP、CVP、Lac、ScvO2、去甲腎上腺素用量、液體復蘇量、尿量以及預后情況［肺水腫情況(超聲是否存在B 線)、ICU 住院時間、28 d 病死率］。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者液體復蘇6、12、24 h 的臨床指標比較 兩組患者液體復蘇6、12、24 h 的HR、MAP、CVP水平及尿量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；重癥超聲組患者液體復蘇6、12、24 h Lac 水平均低于常規組,ScvO2水平均高于常規組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組去甲腎上腺素用量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。重癥超聲組患者液體復蘇6、12、24 h 的液體復蘇量分別為(1752.13±83.57)、(2862.86±140.28)、(3572.69±206.28)ml,均少于常規組(1539.62±60.34)、(2542.43±152.37)、(3303.23±236.76)ml,差 異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者預后情況比較 重癥超聲組肺水腫發生率12.90%低于常規組的34.38%,且ICU 住院時間(11.35±1.26)d 短于常規組的(13.72±1.67)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的28 d 病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者液體復蘇6、12、24 h 的臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者液體復蘇6、12、24 h 的臨床指標比較(±s)

注：與常規組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組患者預后情況比較［n(%),±s］

表2 兩組患者預后情況比較［n(%),±s］

注：與常規組比較,aP＜0.05

3 討論

膿毒癥是由于機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙,它已成為全球重要的公共衛生問題,是重癥患者的主要死亡原因之一。膿毒性休克合并嚴重循環障礙和細胞代謝紊亂,死亡率＞40%。有研究［4］證明,早期目標導向治療(EGDT)對嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療的有效性。但因近一半膿毒癥患者出現不同程度心肌損傷,在此基礎上,液體復蘇過程中,過度擴容將明顯加重心臟前負荷、損傷心功能、加重組織水腫及缺氧,導致器官功能衰竭,從而增加病死率。因而,在膿毒性休克患者進行液體復蘇治療過程中,血流動力學監測在治療過程中的效果觀察、方案反饋與調整至關重要,早期合理地選擇監測指標并正確解讀有助于指導膿毒性休克患者的治療。由于傳統的血流動力學方法如肺動脈漂浮導管(SwanGanz 導管)、脈搏指示連續心排量監測(PICCO) 均為有創操作,且技術要求高、價格昂貴。而床旁重癥超聲屬于完全無創的血流動力學評估工具,它具有操作方便、經濟,準確、持續、實時等特點,國內外已經將該技術逐漸應用于臨床,越來越受到重癥醫生的青睞［5］。

本研究中,在重癥超聲組中,通過床旁B 超可以更早地發現患者容量欠缺情況,更早進行液體復蘇,同時容量復蘇過程中不斷進行B 超下容量狀態的判斷,及時發現補液過程中可能出現的容量超負荷。因而,可以看到,在組織灌注指標上(Lac、ScvO2),重癥超聲組均優于常規組,但液體復蘇量均低于常規組,肺水腫發生率也低于常規組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；在預后方面,重癥超聲組雖然不能改善28 d 病死率,但可以縮短ICU 住院時間。

綜上所述,應用重癥超聲技術指導膿毒性休克患者早期液體復蘇,有助于實時、動態評估患者血流動力學狀態,更好地有效復蘇,使液體管理精確,減少盲目性,改善組織灌注,降低液體過負荷導致肺水腫的風險,且可以縮短入住ICU 時間,降低患者費用,值得推廣。