三維重建技術在老年肺結節胸腔鏡亞肺葉切除中的應用

楊純杰，馬海濤*

（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215000）

隨著低劑量螺旋CT檢查在健康體檢和肺癌篩查中的推廣，越來越多的肺結節被發現，部分需要手術切除。根據肺結節形態位置及術中快速病理選擇從肺葉切除到包括楔形切除和肺段切除在內的亞肺葉切除，手術向精準化、微創化發展[1]。利用軟件進行肺支氣管血管三維重建，可以實現術前對肺結節的精準定位，對肺血管支氣管分布、走向、變異情況進行分析和虛擬手術路徑規劃，指導手術。老年患者其因各方面身體機能減退，手術應以遵守腫瘤學原則的前提下盡可能減小創傷、精準切除、加速康復為目的[2]。本文通過回顧性分析，探討三維重建技術在老年肺結節患者的胸腔鏡亞肺葉切除中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年03月～2019年10月收治的48例年齡＞60歲的老年肺結節患者，均行胸腔鏡手術，三維重建（A組）24例，男女各12例，平均年齡（66.51±5.25），肺結節大小（1 2.3 1±2.6 4）m m，左肺9例，右肺15例；非三維重建（B組）24例，男女各12例，平均年齡（63.33±6.80），肺結節大小（13.24±2.78）mm，左肺10例，右肺14例。納入標準：（1）CT未發現肺門縱膈淋巴結腫大；（2）術前檢查排除轉移；（3）同時符合以下之一者①周圍性病灶，考慮為良性病變、癌前病變或轉移癌；②直徑≤2 cm的周圍型小結節；腫瘤倍增時間≥400 d；③無法耐受肺葉切除者。排除標準：①心肺肝腎功能不能耐受手術；②有嚴重肺部疾病史；③有嚴重凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 胸部增強CT掃描

取仰臥抱頭體位，于肘正中靜脈置入留置針，使用高壓注射器以4 ml/s速率注入碘海醇80 mL，采用對比劑智能跟蹤觸發技術監測肺動脈，觸發后延遲3秒掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈肌平面，層厚1 mm。圖像導入Mimics重建支氣管樹、肺動靜脈、肺結節，依圖規劃手術路徑，根據肺結節外科治療策略選擇切除方式。注意血管支氣管分布情況，是否存在變異，段間平面與交通情況，結節距段間距離。

1.2.2 手術

采用健側臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，經典三孔法[3]。術中分離段血管支氣管時需謹慎操作，從血管鞘進行解剖分離，采用“肺膨脹-萎陷法”尋找段平面并電凝標記，使用腔鏡直線型切割吻合器切除靶段。所有病例術中均送冰凍切片檢查，淋巴結采樣同時送檢，根據病理結果決定是否進一步行肺葉切除及系統性淋巴結清掃。術后留置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、術前FEV1%及手術后FEV1%等指標，比較肺部感染、肺不張、咯血、心律失常等并發癥。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 24處理。計量資料用±s表示，行t檢驗；計數資料用例表示，行x2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸腔鏡

均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸，無圍手術期死亡。

2.2 手術相關臨床指標對比

A組手術時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前FEV1%無統計學差異，差異無統計學意義（P＞0.05），術后FEV1%均有降低，但A組降低幅度更小，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 術后并發癥發生率對比

術后并發癥包括肺部感染、肺不張、咯血、漏氣、心律失常等，A組肺不張1例，B組肺不張5例，肺部感染1例，總發生率A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 指標對比（±s）

表1 指標對比（±s）

組別 手術時間/h 術中出血量/mL 術前FEV1（%） 術后FEV1（%）A組（n=24） 105.42±23.73 52.45±21.23 80.22±6.44 79.34±6.98 B組（n=24） 135.45±30.54 95.32±23.24 80.56±6.56 70.19±6.43 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

亞肺葉切除具有損傷小、手術時間短、引流少、住院時間短、對心肺功能影響小等優勢。從病理學方面來講，腫瘤的侵襲性對于術式的選擇同樣有重要參考價值，對于術前預判良性可能性大者可先行楔形切除，再根據術中冰凍病理決定是否需要進一步性肺葉切除。肺功能差的患者可以考慮意向性亞肺葉切除[4]。

胸腔鏡下亞肺葉切除，尤其是解剖性肺段切除需要對肺結節進行精確的定位，否則很容易發生誤切。很多實質成分少的肺小結節由于在術中難以觸摸，需要定位。目前流行的有CT引導下Hook-wire定位、彈簧圈、注射美蘭等，但存在有創、脫鉤或位置問題無法穿刺的不足。薄層CT掃描作為無創手段獲得青睞。但肺段的解剖較為復雜，個體差異大，肺段支氣管、動靜脈分支較多，位置關系復雜，常有變異，僅根據術前薄層CT平面視圖很難判斷出具體走行。使用三維重建技術，可將平面視圖轉化為立體視圖，直觀的顯示肺結節及周圍支氣管血管的詳細結構，調節透明度可使其成立體透視態，并可以360°任意旋轉，觀察肺結節所在位置、形態以及其相對于肺表面解剖標志點、線、面的立體位置關系，有助于術中肺結節的快速精準定位。不同結構可用不同顏色標注，構建的三維立體圖可以非常鮮明的展示它們位置關系，判斷是否存在解剖變異。還可以標識所需切除的范圍，需要切斷和保留的血管。肺段切除需要妥善處理段間靜脈，避免誤斷導致術后咯血。楔形切除需保證切緣≥2 cm或切緣/直徑比＞1，把握切除的角度。觀察組通過建立三維圖做好術前規劃，沒有誤操作，做到精準切除并降低了手術并發癥，最大程度保護了肺功能[5]。

值得注意的是，胸腔鏡下亞肺葉切除需要單肺通氣，我們在術前使用軟件重建出來的3D導航圖是肺完全膨脹的狀態，一旦肺萎陷，形態發生變化，肺結節所在位置以及肺血管支氣管走行也會發生相對變化，因此，需要手術醫師在術中有一定的糾錯能力。

綜上所述，三維可視化重建技術輔助下的胸腔鏡亞肺葉切除在老年肺結節患者的治療上是安全有效的，符合微創、精準理念，同時有助于保護肺功能。