穿刺定位后應用CT三維重建技術在胸腔鏡治療肺小結節中的臨床分析

劉爭楊，姜文波，張林林，張 濤

（大慶龍南醫院（齊齊哈爾醫學院附屬第五醫院），黑龍江 大慶 163453）

隨著低劑量螺旋CT在早期肺癌篩查中的開展和普及，臨床直徑≤2 cm的肺小結節(Small pulmonary nodule，SPN)檢出率逐漸提高。傳統診斷方法如支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺活檢對于肺內較小結節的惡性檢出率不高[1]。隨著胸腔鏡手術(Video-assisted thoracic surgery， VATS)的快速發展，VATS以其安全、微創的優勢在SPN的切除診療中越來越受到重視。但當SPN 較小或實性成分較少且距離臟層胸膜超過5mm時會有63%的概率難以觸及病灶而導致胸腔鏡手術活檢失敗[2]。很多學者嘗試多種SPN胸腔鏡術前定位法，但穿刺針與肺結節的距離誤差、以及穿刺針脫落等因素仍會導致肺結節無法精準切除。現就2018年10月～2019年10月我院開展SPN胸腔鏡術前CT引導下帶鉤穿刺針定位技術的40例患者臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月～2019年10月期間我院心胸外科40例肺結節患者。其中男26例，女14例；年齡42～73歲。右上肺葉12例，右中肺葉6例，右下肺葉10例，左上肺葉4例，左下肺葉8例。均為體檢時發現的原發性肺結節。胸部CT掃描SSPN直徑為（11.3±4.7）毫米。

1.2 方法

術前定位

術前1 h內行胸部薄層CT掃描（美國GE LightSpeed VCT，層厚2～2.5 mm），體表放置鋼針，根據CT掃描精確標記進針位置，選擇合適體位、角度、深度及進針路徑。常規消毒，穿刺點逐層浸潤麻醉至壁層胸膜下，乳腺穿刺定位針，型號LW0107，將定位套針緩慢刺入肺組織，到達預定結節深度后再繼續進針約5 mm后留置。再次掃描觀察定位套針是否位于結節處或結節周圍10 mm內，并觀察患者有無穿刺定位相關并發癥，無特殊異常后拔出針套，釋放倒鉤，小心折彎鋼絲并敷貼覆蓋于體表固定。CT室行三維重建處理，測量穿刺針與結節三維位置。

手術方法

所有手術患者均為全麻下行VATS常規單操作孔術式行肺結節楔形切除術。腔鏡進入胸腔，觀察定位鋼絲有無脫落及移位。找到肺組織上的定位鋼絲并在肺表面以手指觸診進一步確認目標結節位置后用電凝鉤或者7-小針4號線做一標記以利手術后操作。術中用器械輕輕將定位鋼絲提起至適當高度，并在目標結節約2 cm外用腔鏡直線型切割縫合器行肺楔形切除術，取出標本后將其剖開，觀察結節及定位鋼絲是否完整，切取病灶立即送術中冰凍。

2 結 果

40例患者，術前在CT引導下定位的成功率為100% ，其中穿刺針定位于病灶旁5 mm之內28例，定位于病灶中心12例。2例患者定位后發生少量氣胸并發癥，1例少許胸悶不適，給予間斷吸氧等簡單處置后患者自行緩解，全部病例未發生血胸或肋間血管出血，無中轉開胸、輸血。從穿刺定位時間、定位出現并發癥、中轉開胸率、住院時間等方面統計分析。見表1。

表1 各項觀察指標結果分析

3 討 論

近年來，在微創和精準兩大理念的指引下，胸腔鏡進行肺結節切除已經成為治療早期非小細胞肺癌的首選方式，隨著對肺部結節特別是早期肺癌認識的深入，肺段切除被越來越多的應用于小肺癌的治療中。

在將CT三維重建技術應用在肺小結節患者中時，要想保證其定位準確性，需要嚴格遵循相關技術操作，保證無菌操作準則，將操作規則的遵循規范認識程度進行提高，保證盡最大可能性避免患者發生并發癥。其中較為常見的并發癥主要為針道滲血，出血，氣胸和感染等癥狀，而腫瘤轉移問題則為少見。CT三維重建技術的操作者技術水平也相對重要，患者的并發癥發生率多與患者的操作水平相關，因此需要操作者嚴格遵循工作流程準則，避免患者出現并發癥。與此同時，在開展手術操作前，還需要加強患者的抽選適宜，針對患者可能存在的不良心理問題進行解決，疏導患者，改善其不良情緒，同時告知患者在安靜狀態下進行屏氣，保證穿刺手術的成功率，并將CT三維重建技術操作者的專業素養進行提高，促進其不斷學習，減少患者的安全隱患。國內和國際醫學刊物上已經發展了大量關于肺小結節的判斷文章，很多學者嘗試多種SPN胸腔鏡術前定位法，但穿刺針與肺結節的距離誤差、以及穿刺針脫落等因素仍會導致肺結節無法精準切除。但是針對CT穿刺定位在肺小結節中的應用研究還相對較少，此技術是一項需要認真研究，并將在未來發展中得以廣泛應用的技術，其應用具有準確性較高等特點，可保證穿刺定位的精準性，提高穿刺成功率。可為肺小結節的臨床診斷提供科學依據，為治療方案的確定提供參考依據，同時，在預后判斷和治療后的跟蹤調查中，也具有一定的應用優勢。CT穿刺定位技術已經受到越來越人的廣泛關注，在肺小結節中的診斷價值較為顯著。

目前，從定位實踐中可看出，VATS前定位技術準確率高、操作方便快捷、相關并發癥輕微、成功率高、費用低廉、手術時間短，結合CT三維重建后，將穿刺針與肺結節立體定位，更準確地顯示肺小結節在肺組織不同肺段的具體位置及測量其大小，還可從不同維度測量其不同解剖標志與穿刺針的距離，真正做到更精準，最大限度地降低對肺組織的損傷保留有限的肺功能及減輕患者痛苦，大大提高了VATS 楔形切除成功率，是一種安全、有效的方法，值得廣泛推廣應用。