全穿刺下單分支Castor支架在主動脈夾層治療中的臨床應用

張思源，尚中忍*，吳興建，陳錫霖，朱榮家，焦健宇，雷連廣

（云南省文山州人民醫院，云南 文山 663000）

主動脈夾層是一種潛在的危及生命的主動脈疾病2。隨著血管介入技術的快速發展，主動脈覆膜支架置入腔內隔絕術是目前治療胸主動脈瘤及胸主動脈夾層的首選方式，該術式局麻穿刺下即可完成，具有微創病人易接受，病人恢復快，安全、術后并發癥少，術后預后良好的特點。伴隨覆膜支架設計制造工藝的改進，基本取代了傳統的開放手術治療。但是對于內膜破口距離左鎖骨下動脈（LSA）開口較近的病人，既往采用直接覆蓋左鎖骨下動脈，囪支架技術、體外及原位開窗技術均有一定的局限性。現采用單分支Castor支架治療近端鉚釘區不足15mm的主動脈夾層患者，隔絕破口的同時重建左鎖骨下動脈（LSA），效果良好。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

我院自2018年2月～2019年11月對14例主動脈夾層DebakeyIII型（Stanford B型）采用了單分支Castor支架行胸主動脈腔內修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療。本組患者男性10例，女性4例，年齡38～72歲，發病時間4-25小時。均為急性胸背部劇烈撕裂樣疼痛入院，6例在院外即行主動脈CTA明確診斷為DebakeyIII型（Stanford B型），其余8例均在我院急診科行主動脈CTA明確診斷DebakeyIII型（Stanford B型）。外傷性1例，合并左側胸腔中大量積液；合并糖尿病4例，高血壓13例，冠心病5例。CT測主動脈內破第一破口距離左鎖骨下動脈距離均小于15 mm（本組患者平均5～13.2 mm），破口位于主動脈弓大灣側9例，位于主動脈弓小灣側5例。

1.2 治療方法

術前評估：根據術前CTA資料了主動脈夾層類型，內膜破口數量，第一破口大小及位置，真假腔的大小及與內臟動脈供血情況。第一破口距離左鎖骨下動脈的距離（A），左側鎖骨下動脈起始部直徑（B），左側頸總動脈于主動脈匯入處的主動脈直徑（C），左側頸總動脈與左側鎖骨下動脈之間距離（D），左側頸動脈起始處至左側椎動脈的距離（E），第一破口至左鎖骨動脈開口逆撕夾層的長度（F）。患者資料如下表。

表1 術前評估

1.2 手術方式

全組均采用穿刺點局部麻醉下手術，患者仰臥于C壁手術床上，常規消毒雙上肢，雙側腹股溝區，鋪無菌手術巾。按50U/kg體重靜脈肝素鈉注射3，采用左側肱動脈及右側橈動脈、一側股動脈入路（根據夾層及股動脈情況選擇一側入路即可），利多卡因局部麻醉下穿刺點。采用seldinger穿刺技術經左側肱動脈穿刺順利置入7F動脈鞘，經一側股動脈入路穿刺成功后預留置兩把縫合器，置入11F動脈鞘；經右側橈動脈穿刺置入6F動脈鞘。自股動脈鞘管內推送5F黃金標記豬尾巴造影導管至升主動脈保留，推送過程中可間斷手推造影確認導管進入主動脈夾層真腔內，自左側肱動脈鞘管內，黑泥鰍導絲引導下置入普通豬尾巴導管至升主動脈，調整機頭左前斜45度左右，經普通豬尾巴導管連接高壓注射器（調整高壓注射器在壓力1000 Kpa，流速20 m/s，總量20 mL）行胸主動脈造影，明確主動脈夾層真假腔，內膜第一破口，及主動脈弓上三分支血流情況。自股動脈黃金標記導管內送入加長泥鰍到絲，退出標記導管，導絲引導下導入抓捕導管；自左側肱動脈普通造影導管內導入加長泥鰍導絲，在升主動脈處抓捕器成功抓捕導絲自股動脈腔內引出建立軌道，分別退出抓捕導管及左股動脈普通豬尾導管，經軌道導絲引導下自股動脈11F鞘內導入6F導引鞘至升主動脈，經6F導引鞘置入硬導絲至升主動脈保留，退出6F導引鞘。經左側肱動脈留置軌道導絲引導下置入分支分支導管自股動脈11F鞘管內引出，分支導管內注稀釋肝素鹽水，退出11F鞘。取適合型號大小的主動脈支架硬導絲引導置入主體支架，分支導管內導入分支支架牽引導絲自左側股動脈側引出，助手固定好導絲，術者推送主體支架，另一助手牽引分支導絲，整體推送支架置至降主動脈上段近弓步，使鞘管標識8至成”I”形狀，固定外鞘管推送支架至目標位置，助手牽拉分支導絲使分支支架進入左鎖骨下動脈，過程中避免導絲纏繞主體支架。經預留的右側橈動脈5F鞘內泥鰍導絲引導下導入普通豬尾導管至升主動脈，導管連接高壓注射器，再次性主動脈造影劑定位弓上三分支血管位置，確定支架遠端未覆蓋左側頸總動脈，分支支架順左鎖骨下形態良好，術者固定外鞘管，助手完全褪出包裹支架之軟鞘，術者固定支架位置完全退外鞘后，助手快速拉捆綁導絲釋放支架，術者抖動分支導絲釋放分支支架。再次經連接高壓造影導管行造影，顯示支架位置形態良好，弓上三分支血流正常，破口完全覆蓋。分別拆除左股動脈鞘管及右側橈動脈鞘管后加壓包扎，股動脈穿刺點處退出支架輸送器，收緊預留縫合器縫線，穿刺點加壓包扎結束手術。術后一周使用低分子肝素該抗凝，根據病人動脈硬化情況服用阿司匹林抗血小板治療。

2 結 果

局麻下全穿刺手術，手術創傷小，恢復快，無術口疼痛及術口感染風險，病人能較好接受，第三天即可下床，避免了全麻的麻醉風險，單分支支架更好的延長了鉚釘區，更好的解決了鉚釘區不足的III型夾層的腔內治療，全組病例均成功隔絕破口，無內漏發生，無腦梗塞發生，無RAD發生，無截癱發生，無造影劑腎病發生，無食管瘺及大咯血等并發癥發生，全組隨訪3-12個月均恢復良好，分支支架通暢，未見上述并發癥及其他支架術后并發癥。

3 討 論

覆膜支架置入行主動脈腔內隔絕術（TEVAR）作為目前治療主動脈夾層的主流存在多種技術。（1）、煙囪技術：此技術破壞了支架的正常鉚釘區，使主題支架不穩定容易移位，且增加I型內漏的發生率。（2）、開窗技術：此技術在主體支架覆膜段開窗，可行體外預開窗及體內原位開窗，技術要求高，且破壞了支架的完整性，增加內漏發生率。（3）、轉流技術：在置入支架之前預先行頸動脈-鎖骨下動脈轉流，此技術增加了手術創傷，且轉流之人工血管存在堵塞情況，分流了頸動脈血流科存在腦灌注受影響的可能性。（4）、即往以上技術沒有的時候，也有直接覆蓋左鎖骨下動脈的病例，靠左側椎動脈返流供應左上肢，這可導致左上肢血供不好截肢風險，且鎖骨下動脈盜血綜合征發生。（5）、Castor支架的出現較好的延長了鉚釘區，擴展了TEVAR手術的適應癥。在封閉內膜破口的同時重建左鎖骨下動脈，且因為有左鎖骨下動脈分支支架的存在更好的穩定主體支架使其不會發生向后或向前移位，使支架有更好的穩定性。釋放Castor支架需術前精準的評估供形態及三分支血管形態及位置，精準的順應血管釋放支架，避免扭曲，使支架徑向支撐力達到最佳狀態，支架貼合最理想狀態，解剖性重塑血液動力學。

綜上所述，對于鉚釘區不足的B型主動脈夾層，Castor支架置入效果良好，由于觀察時間一年內，遠期療效待進一步觀察。