長效可逆避孕方法在重復人工流產青少年人群中的臨床應用價值

沈曄，黃凌云

(南京醫學大學附屬無錫市婦幼保健院計劃生育科，無錫 214002)

目前，我國人工流產形勢嚴峻，每年人工流產人數高達900萬，約占全球總數的20%，并以200～400萬/年的速度增長[1]。青少年人群約占所有人工流產患者的50%，重復流產率超過30%[2]。重復人工流產可能導致出血、感染、子宮穿孔破裂，甚至繼發不孕等系列并發癥，嚴重威脅青少年的身心健康[3]。長效可逆避孕方法(LARC)是目前被證實最有效的避孕方法之一，具有避孕效果好、停用后即可妊娠、長期有效、成本效益高等優勢，可有效降低非意愿妊娠及人工流產率，但其推廣效果并不理想，尤其是青少年受避孕知識、傳統觀念及家庭等因素影響，LARC的應用受到限制[4]。本研究回顧性分析年齡≤25歲重復人工流產未婚青少年在流產后立即落實LARC的臨床資料，探討其在提高避孕措施的有效性及降低重復流產率中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年2～9月期間我院門診就診及住院收治的因意外妊娠擬行人工流產手術的青少年健康女性(共64例)的臨床資料。入組標準：(1)年齡≤25歲，未婚，妊娠時間<10周；(2)既往有過人工流產史，確診為正常宮內妊娠，術后有避孕需求且無LARC[金屬宮內節育器、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)和皮下埋植劑]使用禁忌證者；(3)知情告之后同意參與研究，并愿意配合隨訪調查。排除標準：存在人工流產手術禁忌證；因疾病終止妊娠者。

所納入患者年齡15～25歲，流產次數2～4次。根據不同的LARC措施將患者分為3組，分別為含銅宮內節育器組(A組，n=18)、左炔諾孕酮宮內緩釋系統組(B組，n=24)及單根皮下埋植避孕劑組(C組，n=22)。另選擇同期在本院實施人工流產術后口服短效避孕藥的青少年健康女性30例作為對照組。

二、研究方法

各組患者均規范開展人工流產術，根據中華醫學會計劃生育學分會《人工流產后計劃生育服務指南》[5]實施流產后關愛(PAC)服務，包括信息采集、一對一咨詢服務、健康宣教、落實避孕措施等。由我科專業的PAC咨詢員在流產前對患者進行避孕咨詢服務與生殖健康咨詢服務，合理選擇避孕方法。所有患者在流產術后立即落實LARC，A組采用吉妮致美(天津和杰公司，銅表面積330 m2，含吲哚美辛20 mg)；B組采用曼月樂(拜耳，德國，含左炔諾孕酮52 mg/個，緩釋20 μg/24 h)；C組采用依伴儂(歐加農，荷蘭，每支植入劑含68 mg依托孕烯)。對照組在流產術后即開始服用短效避孕藥(優思悅，拜耳，德國)，每天同一時間口服1片。術后若出現嚴重腹痛、陰道流血超過10 d或陰道分泌物異常等情況隨時就診。

三、隨訪

人工流產術后通過門診或電話進行隨訪，隨訪時間為流產術后1周、術后1個月(第1次月經復潮后)、術后3個月及術后6個月。隨訪內容包括：(1)對照組服藥依從性，停服原因，各組流產后陰道出血時間、月經恢復時間及子宮恢復情況等；(2)術后6個月LARC的續用率、再次計劃外妊娠率及避孕效果總體滿意率(滿意度評價包括避孕效果、舒適度、方便性，3個方面均表示滿意者視為滿意)；(3)LARC因癥取出情況。

四、統計學方法

結 果

一、各組一般情況比較

各組對象的年齡、流產次數等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組基本資料比較(-±s)

二、各組術后陰道流血時間、月經恢復時間及子宮內膜厚度比較

與對照組比較，LARC各組術后陰道流血時間、月經恢復時間均顯著縮短，子宮內膜厚度顯著增厚，差異有統計學意義(P<0.05)；LARC各組間比較，上述指標差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組術后陰道流血時間、月經恢復時間及子宮內膜厚度比較(-±s)

三、各組再次計劃外妊娠率、LARC續用率及滿意率比較

術后6個月隨訪發現，對照組20例均規律服藥，10例因體重增加等原因存在漏服或停服。與對照組比較，A、B組術后6個月再次計劃外妊娠率顯著降低，LARC各組術后3個月、6個月的續用率及避孕效果滿意率均顯著升高(P<0.05)。LARC各組中術后6個月再次計劃外妊娠率、避孕效果滿意率比較均無顯著性差異(P>0.05)；與C組比較，A、B兩組術后3個月、6個月的續用率顯著升高(P<0.05)(表3)。

表3 各組再次計劃外妊娠率、LARC續用率及滿意率比較[n(%)]

四、LARC各組中因癥取出率比較

A組無因癥取出病例，B組中1例因閉經而取出，C組中因癥取出的原因分別為偏頭痛3例、體重明顯增加2例、1例月經模式改變。A、B兩組的因癥取出率(分別為0%、4.2%)顯著低于C組(27.3%)，差異有統計學意義(χ2=6.061，P<0.05)。

討 論

WHO數據顯示，妊娠、分娩并發癥居全球15～19歲女孩的死亡原因第二位，僅次于自殺[6]。加強青少年避孕知識的宣教，減少意外妊娠和人工流產，同時落實人工流產后高效避孕措施，對于防止重復流產，保護女性生育功能具有重要意義。隨著PAC項目推廣實施，人工流產率有所下降，但由于多數人群傾向于短效可逆避孕，不易長期堅持而致避孕失敗，導致重復人工流產和高危人工流產的發生率仍處于較高水平[7]。LARC的應用已有20余年的歷史，大量臨床研究證明其安全高效，但目前我國醫護人員對青少年使用LARC仍心存顧忌，多數青少年缺乏相應的獲取渠道，導致其在青少年中的推廣受限[8-9]。

我國常用的LARC主要為含銅宮內節育器、左炔諾孕酮宮內緩釋系統和皮下埋植避孕劑等。WHO發布的《避孕方法選用的醫學標準(第5版)》[10]將所有品種的宮內節育器和皮下埋植劑的適用級別推薦為1級(可在任何情況下使用)，或2級(作為通常使用)，且支持青少年以及未生育過的青少年推廣使用LARC?？诜炈紣偸浅Ｓ玫亩绦П茉蟹椒ㄖ唬狙芯繉⑵渥鳛閷φ战M，結果顯示，LARC各組陰道流血時間、月經恢復時間均顯著縮短，子宮內膜厚度顯著增厚(P<0.05)，且上述指標在LARC各組間無顯著性差異(P>0.05)，說明人工流產術后給予LARC可有效促進月經及子宮的恢復，且不同LARC的恢復效果基本相似。

隨訪發現，3種LARC方法均較短效避孕藥有效降低了術后6個月的再次計劃外妊娠率，且使用對象對避孕效果的滿意率也明顯升高。與成年人比較，青少年的性活動具有低頻且不集中等特點，往往不愿意透露性活動或使用的避孕方法，而LARCs的使用有助于解決上述問題[11]。美國的LARC有效性研究指出，皮下埋植劑的使用者第1年計劃外妊娠率不足0.5%，含銅宮內節育器的使用者第1年計劃外妊娠率約為0.8%，效果可持續10年，而含左炔諾孕酮的宮內節育器具有類似的保護水平，避孕有效性可長達5年[12]。本研究結果中對照組再次計劃外妊娠率高達30.0%，其主要與使用者依從性有關，漏服或隨意停藥均易導致意外妊娠。本研究結果顯示，青少年中術后6個月LARC續用率明顯高于短效避孕方法，主要與其避孕效果滿意、副作用少、無周期性的依從性有關。因此，筆者認為金屬宮內節育器、左炔諾孕酮宮內緩釋系統和皮下埋植劑3種LARC均可作為重復人工流產青少年尤其是2年內無生育計劃、未婚且有生育需求的年輕女性首選的避孕方法，并在人工流產后即時落實。同時，含銅、左炔諾孕酮宮內緩釋系統的續用率亦高于皮下埋植，其中含銅宮內節育器頂端嵌頓于子宮肌層，體積小，可適應子宮形態的變化，最大限度降低了對子宮內膜的刺激，使得疼痛、對月經的影響明顯減小，而皮下種植劑可有效滿足長效避孕需求，同時可減少經量，緩解痛經，但可能因偏頭痛、體重增加及月經模式改變而提前取出[13]。

盡管LARC存在置入及因癥取出的不足，但與其他避孕方法比較，LARC具有無需管理、高有效性、高續用率、高成本效益，且取出后快速恢復生育力等優勢。愈來愈多的研究表明，LARC除了有助于長期避孕之外，還可讓使用者的健康獲益[14]。Zeal等[15]研究發現，含孕激素的宮內節育器、皮下埋植劑能夠減輕痛經和盆腔疼痛，可用于子宮內膜異位癥等婦科疾病的治療，也可通過促進血紅蛋白的升高改善青少年女性的貧血問題，同時也是高效的緊急避孕措施。因此，LARC的避孕效果及可行性不受使用人群影響，適用于重復人工流產青少年人群的需求。

綜上所述，LARC的避孕效果穩定，避孕方式高效、安全，在人工流產后即時落實可明顯降低重復流產率，尤其適用于性生活不規律、依從性較差的青少年女性。