供精人工授精后早期妊娠丟失的影響因素分析

倪麗莉，王菁，刁飛揚，馬翔，張燕，劉嘉茵

(南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心，南京 210029)

早期妊娠丟失是指孕12周以內宮內妊娠的丟失，包括胚胎停止發育和早孕期自然流產。它是最常見的妊娠期并發癥，占宮內妊娠的10%，約占所有妊娠丟失的80%[1]。因其臨床意義重大，在婦產科尤其生殖領域備受重視。早期妊娠丟失的原因非常復雜，除了胚胎染色體異常、還有宮內感染、免疫失調、宮腔粘連和畸形、內分泌紊亂等因素，甚至還包括其他不明原因。故其診治和預防仍是全世界的醫學難題。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月至2018年12月于南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心獲得宮內妊娠的AID助孕周期的女方基本資料、超聲監測數據及臨床隨訪資料。

納入標準：女方年齡≤40周歲，排卵功能正常，經子宮輸卵管造影或宮腔鏡檢查證實子宮腔正常且至少排卵側輸卵管通暢。排除標準：(1)排卵障礙；(2)染色體異常；(3)宮腔粘連或宮腔粘連病史、宮腔畸形、其他已知的婦科疾??；(4)使用已知的致畸藥物、吸毒或吸煙；(5)有自然流產、死胎或胎兒畸形等不良孕史；(6)患有遺傳性疾病或先天性畸形。

本研究共納入1 149個周期，按宮內妊娠情況分為早期妊娠丟失組(n=117)和持續妊娠組(n=1 032)。

二、研究方法

1.超聲監測：從月經周期11～12 d或預測排卵日前3～4 d開始，采用陰道超聲診斷儀(探頭頻率為6.5 MHz)監測優勢卵泡及子宮內膜的發育情況。

2.授精時機：(1)排卵后AID：優勢卵泡直徑達16 mm后自發排卵者，排卵當日立即行AID。(2)排卵前AID：當優勢卵泡直徑達18 mm，子宮內膜厚度達6.0 mm，予肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，之后36 h內行AID。

3.精液來源和人工授精方法：所有精液來源于江蘇省人民醫院人類精子庫。精子解凍后均采用混勻離心法處理，其前向運動精子總數應≥10×106個。所有周期均行宮腔內人工授精(IUI)。

4.黃體支持及妊娠確認：超聲確認排卵當日起口服地屈孕酮片(蘇威，荷蘭)10 mg或黃體酮膠丸(浙江愛生藥業)100 mg，2次/d，連續13 d。第14天檢測血β-HCG，陽性者繼續予黃體支持。20 d后陰道超聲檢查明確孕囊位置及數目，宮內發現孕囊者確診為宮內妊娠。孕12周以內胚胎停止發育或自然流產者為早期妊娠丟失；孕滿12周超聲明確胎心正常者為持續妊娠。

5.主要觀察指標：女方年齡、BMI、排卵前最大優勢卵泡直徑(簡稱優勢卵泡直徑)、排卵日子宮內膜厚度和早期妊娠丟失率。早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失的周期數/宮內妊娠的總周期數×100%。

1936年8月，發表晚年憤懣最烈的《答徐懋庸并關于抗日統一戰線問題》；9月作《死》《女吊》；1936年10月19日，走完了交織著孤獨與合眾、啟蒙與反思、沉寂與奮起、吶喊與彷徨、反顧與前行的一生。

三、統計學處理

結 果

一、入選AID周期的參數特征

女方年齡20～40周歲，平均(27.80±3.21)歲，其中女方≤35歲的周期占98.35%(1 130/1 149)，僅1.65%(19/1 149)的周期女方>35歲；孕前BMI 15.2～34.3 kg/m2，平均(21.61±2.68)kg/m2；卵泡期天數9～31 d，平均(14.47±2.77)d；優勢卵泡直徑16.0～25.0 mm，平均(19.46±1.31)mm；排卵日子宮內膜厚度5.0～21.5 mm，平均(10.08±2.10)mm，子宮內膜厚度≥8.0 mm的周期占85.55%(983/1 149)。

早期妊娠丟失117例(包括111例胚胎停止發育，6例早期自然流產)，整體早期妊娠丟失率為10.18%(117/1 149)。

二、早期妊娠丟失組與持續妊娠組基本資料及周期參數比較

與持續妊娠組相比，早期妊娠丟失組女方孕前BMI顯著增高(P<0.05)；兩組間女方年齡、原發不孕/繼發不孕、周期序號平均值、卵泡期天數、優勢卵泡直徑、排卵日子宮內膜厚度均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料及周期參數比較(-±s)

三、AID早期妊娠丟失的多因素Logistic回歸分析

以女方年齡、孕前BMI以及從臨床經驗考慮可能影響妊娠結局的因素(優勢卵泡直徑、排卵日子宮內膜厚度)為自變量，以AID后宮內妊娠者是否發生早期妊娠丟失為因變量行Logistic回歸分析(輸入法)。結果顯示孕前BMI是早期妊娠丟失的顯著預測因子(P<0.05)；女方年齡、優勢卵泡直徑、排卵日子宮內膜厚度對早期妊娠丟失的影響均未達顯著水平(P>0.05)。矯正這些混雜因素后，孕前BMI每增加1 kg/m2，早期妊娠丟失的風險升高7.9%[OR=1.079，95%CI(1.008，1.156)，P=0.028](表2)。

表2 早期妊娠丟失的多因素Logistic回歸分析(輸入法)

以孕前BMI為檢驗變量，早期妊娠丟失為狀態變量繪制ROC曲線(圖1)，AUC值為0.558[95%CI(0.503，0.614)，P=0.038]。在BMI>23.0 kg/m2范圍內找到約登指數最大值為0.094，對應BMI為23.98 kg/m2。孕前BMI≥24.0 kg/m2時的早期妊娠丟失率15.23%(30/197)，顯著高于BMI<24.0 kg/m2時的早期妊娠丟失率9.14%(87/952)(χ2=6.618，P=0.010)。故臨床可以24.0 kg/m2作為孕前BMI預測早期妊娠丟失的臨界值。

圖1 女方孕前BMI預測AID后早期妊娠丟失的ROC曲線

四、AID早期妊娠丟失率與孕前BMI的關系

1.不同BMI組間的患者參數比較：由上面表2可見孕前BMI是早期妊娠丟失的顯著預測因子，因此將宮內妊娠周期按孕前BMI分為偏瘦(低體重，BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)4組。4組間卵泡期天數及優勢卵泡直徑均無顯著差異(P>0.05)；女方平均年齡隨孕前BMI分級的升高逐漸增大，差異有統計學意義(P<0.05)；排卵日子宮內膜厚度隨BMI分級的升高逐漸增厚，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.不同BMI組間早期妊娠丟失情況比較：統計結果顯示，4組間早期妊娠丟失率有顯著性差異(χ2=8.152，P=0.043)；早期妊娠丟失率隨孕前BMI分級的升高呈顯著的線性增長趨勢(趨勢χ2=7.523，P=0.006)(表4)。

表3 不同BMI組間的患者參數比較(-±s)

表4 不同BMI組間的早期妊娠丟失率比較

將入選周期按女方孕前BMI分段(段距為1 kg/m2)分組比較。孕前BMI<17.0 kg/m2的周期數較少(15例)，均為持續妊娠；孕前BMI 17.0～23.9 kg/m2的周期對應的早期妊娠丟失率波動于8.07%～10.32%之間，近似平臺期；孕前BMI為24.0～24.9 kg/m2的周期早期妊娠丟失率驟升至18.06%；孕前BMI≥24.0 kg/m2者早期妊娠丟失率雖有波動，但整體上顯著高于孕前BMI<24.0 kg/m2(χ2=6.618，P=0.010)(圖2)。

圖2 AID助孕后早期妊娠丟失率與女方孕前BMI的關系

討 論

本研究中，隨著孕前BMI分級的升高，女方平均年齡逐漸增長、排卵日子宮內膜逐漸增厚。這是由于隨年齡增長，基礎代謝水平逐漸下降，體脂逐漸增加，故孕前BMI與年齡呈正比[2]。既往多篇文獻曾報道排卵日子宮內膜厚度與BMI呈線性正相關[2-4]。這可能由于BMI越高的患者外周脂肪細胞越多，有更多的雄激素在此轉化為雌激素，后者促進子宮內膜增厚[5]，故肥胖被公認為子宮內膜過度增殖甚至癌變的一大危險因素[6]。那么，早期妊娠丟失率隨孕前BMI分級的升高而增長是年齡增長或內膜增厚間接所致嗎？多因素Logistic回歸分析矯正以上混雜因素后證實孕前BMI升高是早期妊娠丟失的獨立危險因素。

本文以獲宮內妊娠的AID周期為研究對象，因女方年齡和排卵日子宮內膜厚度都是AID周期獲宮內妊娠的顯著影響因子[2]，受回顧性設計的限制，本研究中女方年齡及排卵日子宮內膜厚度大多集中在易受孕的范圍內。女方≤35歲的周期占98.35%(1 130/1 149)，僅1.65%的周期女方>35歲(19/1 149)，故年齡增長對早期妊娠丟失的正面影響[7]無統計學意義(P>0.05)。研究顯示，在IVF-ET中，當扳機日子宮內膜從5 mm增厚至10 mm，總妊娠丟失率(生化妊娠丟失及臨床妊娠丟失的總和)從41.7%下降至26.5%[8]。子宮內膜厚度<8 mm時，臨床妊娠丟失率隨子宮內膜厚度的削減逐漸升高[9]。而本文研究對象為宮內妊娠周期，且85.55%(983/1 149)的周期子宮內膜厚度≥8.0 mm，故內膜厚度對早期妊娠丟失無顯著影響(P>0.05)。此外，排卵前優勢卵泡(直徑16～25 mm)的大小對早期妊娠丟失無顯著影響(P>0.05)。

越來越多的證據表明肥胖顯著增加妊娠丟失。國外一項薈萃分析顯示，BMI≥25 kg/m2的婦女孕20周內妊娠丟失率較正常BMI婦女顯著增加(OR=1.67)[10]。另一項大型回顧性研究顯示，IVF助孕中隨著孕前BMI的升高，胚胎種植率逐漸下降，妊娠丟失率逐漸升高，活產率逐漸下降[11]。國內一項大型前瞻性研究也顯示，孕前肥胖顯著增加自然流產率及死胎率[12]。但多數研究未矯正年齡等混雜因素，本研究矯正混雜因素后證實孕前BMI升高是早期妊娠丟失的獨立危險因素。

孕前BMI過高何以危害早期妊娠呢？一方面，研究發現IVF助孕中，孕前BMI與卵母細胞質量、所獲胚胎數目、胚胎質量及妊娠率均成反比[13-14]。這提示孕前BMI過高因降低卵母細胞及胚胎質量而危害妊娠潛能，也可能因此增加妊娠丟失率。另一方面，對反復早孕流產婦女的研究顯示，肥胖者流產絨毛組織的整倍體概率(58%)顯著高于非肥胖者(37%)[15]。肥胖似乎通過影響胚胎以外的因素危害早期妊娠。一項經典研究分析了9 587個由正常BMI婦女供卵的IVF周期，發現隨著孕前BMI的升高，胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率均逐漸下降[16]，提示孕前BMI過高可能損害子宮內膜的容受性。不少學者研究了黃體中期子宮內膜的活檢組織，蛋白質組學分析顯示，超重及肥胖婦女子宮內膜結合珠蛋白的表達較正常BMI婦女顯著增加，BMI是影響子宮內膜蛋白表達譜的獨立因素[17]。細胞學研究發現BMI與子宮內膜T調節細胞和巨噬細胞的密度呈顯著正相關，這是對炎性反應的免疫性應答[18]。故推測過高的BMI可能干擾子宮內膜的正常功能、增強炎性反應，進而危害早期妊娠。此外，瘦素缺乏、抵抗或基因突變被視為肥胖的病因[19]，而瘦素已被證明通過刺激細胞滋養層表達基質金屬蛋白酶[20]及調節局部T淋巴細胞或其他原癌基因功能[21]，在早期妊娠的維持中發揮重要作用。據報道，反復流產婦女的血清瘦素水平較低[22]。因此，孕前BMI過高對早期妊娠的危害可能發生于卵母細胞、胚胎、子宮內膜及內分泌、免疫水平[23]。

那么，孕前BMI越低越好嗎？國外一項大型回顧性研究的數據顯示，孕前低體重婦女的流產率與正常體重婦女相當，孕前BMI超過24.0 kg/m2后流產率與BMI呈正比[24]。另一項薈萃分析顯示，孕前低體重婦女的流產風險與超重者相當，均略高于正常體重婦女，但都顯著低于肥胖者的流產風險[25]。國內前瞻性研究表明，孕前體重過輕增加早產及自然流產的風險[12]。本文孕前低體重女性與正常體重女性相比，早期妊娠丟失率無顯著差異(P>0.05)。盡管現有文獻關于孕前低體重對流產風險的影響結論不一，但一致的是非低體重女性的流產風險與孕前BMI成正比。本文結論與之一致。

本文選擇正常排卵女性獲宮內妊娠的AID周期為研究對象，通過一系列納入及排除標準，去除可能影響妊娠結局的雙方混雜因素；采用多因素Logistic回歸分析矯正潛在混雜因素，證實孕前BMI升高是AID助孕后早期妊娠丟失的獨立危險因素(P<0.05)；并以ROC曲線得到孕前BMI預測早期妊娠丟失的臨界值約為24.0 kg/m2。故為減少早期妊娠丟失、改善妊娠結局，AID前女方應將BMI控制在正常范圍。本文結論對人工授精及自然妊娠均有參考價值。但是受回顧性設計的限制，本研究中女方年齡及排卵日子宮內膜厚度都集中在易受孕的范圍內，且超重及肥胖婦女所占比例較少(17%)，故相關結論尚需高質量的前瞻性隨機對照研究進一步驗證，并確定更精準的孕前BMI臨界值。