稽留流產的現況及影響因素分析

崔亞美，張媛媛，馮旺琴，徐碩，王珺，安雅楠，王程榮，陳素文*

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 1.計劃生育科；2.科研處，北京 100026)

稽留流產又稱過期流產、胚胎停育，是指妊娠20周內胚胎或胎兒死亡后滯留宮腔未自然排出[1]，是妊娠的常見結果，也是自然流產的一種類型。稽留流產在妊娠20周前確認的妊娠中占比12%～15%[2-3]。現在越來越多的女性出現稽留流產的情況，面對如此高發且嚴峻的問題，越來越多的醫務工作者開始對此人群進行各方面的研究。稽留流產給女性本人和家庭甚至社會帶來極大的負面影響。盡管大多數流產的原因尚不清楚，但常歸結為父母年齡、遺傳、激素、免疫和環境因素之間的復雜相互作用造成的。遺傳因素，包括夫妻染色體重組和異常胚胎基因型或核型，可能是流產的主要原因。女性年齡是影響流產的重要因素，高齡妊娠女性流產的風險急劇上升。但除此之外還有很多其他因素。在臨床上有很多女性和家庭想查明稽留流產的原因，甚至稽留流產1次的女性就開始全面深入地檢查為下次妊娠做好準備。本研究擬對首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科進行人工流產及藥物流產和稽留流產進行清宮的女性進行調查，了解我院稽留流產在此人群中的發生率及其相關影響因素。

資料與方法

一、研究對象

2017～2019年來首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科就診的早孕要求流產及稽留流產要求清宮手術的女性。納入/排除標準：年齡≥14歲；孕5～8周或稽留流產女性胎芽長<2.0 cm；除外藥物流產禁忌癥、無痛人工流產/刮宮禁忌癥；當地常住居民。

共收集了3 925名病例資料，剔除各項信息填寫不完整的15名，本研究納入了其中3 910名信息完整者作為研究對象。

本研究經過北京婦產醫院倫理委員會批準，所有女性均簽署知情同意書。

二、研究方法

將來我院就診的上述患者分為兩組，將早孕期來我院行人工流產或藥物流產者分為對照組(3 176例)，稽留流產行清宮術者分為觀察組(734例)。研究人員為我院具有碩士或以上學歷的住院醫師或主治醫師。數據錄入時按自制的Excel表格錄入患者以下信息：包括人口學因素、生活行為因素等信息。登記患者的一般情況，包括年齡、孕產次、學歷、戶籍所在地、婚姻狀況、職業、體重、剖宮產次數。將數據導入SPSS 22.0軟件，比較分析早孕人工流產患者和稽留流產患者之間的差異。

三、統計方法

采用SPSS 22.0進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用(均值±標準差)描述。當數據服從正態分布時組間比較采用獨立t檢驗，當不滿足正態分布時采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用頻數(百分比)描述，采用卡方檢驗或者Fisher確切概率檢驗。等級資料，如學歷、孕產次或者剖宮產次數采用中位數[M(QL，QU)]描述，使用Wilcoxon秩和檢驗。對稽留流產相關因素的分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料

本研究共納入3 910名患者，其中觀察組(稽留流產行清宮術)患者有734名，占18.77%。

相對于對照組(早孕人工流產)患者，觀察組患者的年齡更大，孕次更多、產次更少，體重更重，受教育程度更高，已婚者占比更高，京籍占比更高，差異均有統計學意義(P<0.05)；而在職者占比、剖宮產次數均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組女性一般特征[(-±s)，M(QL，QU)，n(%)]

二、稽留流產影響因素的Logistic回歸分析

將各種因素作為自變量，以稽留流產為因變量進行多因素 Logistic 回歸分析，年齡分組時將<30歲作為參照組，學歷分組時以高中及以下為參照組，體重分組時以<50 kg為參照組，婚姻分組以未婚為參照組。將各影響因素進行等級劃分，詳細分析不同年齡段、不同體重、婚姻狀況、學歷與稽留流產的相關性，結果顯示年齡、產次、體重、婚姻狀況、學歷均影響到稽留流產的發生(表2)。

然后，總結性分析各影響因素是稽留流產的保護因素還是危險因素。結果顯示，隨著年齡(OR=1.627，P<0.001)、體重(OR=1.348，P<0.001)、學歷(OR=1.105，P<0.05)的增長，稽留流產發生率增加；已婚或離異(OR=1.105，P<0.05)會增加稽留流產的風險。所以年齡、體重、高學歷、已婚或離異為稽留流產發生的危險因素。而隨著分娩次數的增多，稽留流產率會降低(OR=0.113，P<0.001)，所以產次為稽留流產發生的保護因素。而戶籍所在地與稽留流產無明顯相關性(P>0.05)(表3)。

表2 稽留流產相關因素等級劃分后的Logistic分析結果

表3 稽留流產相關因素分析

討 論

我們的研究結果顯示稽留流產在門診流產手術患者中占比18.77%。近年來稽留流產發病率呈上升趨勢，研究表明稽留流產約占早期妊娠10%～18%，稽留流產會嚴重威脅女性的身心健康和家庭穩定[4-6]。我們的研究發現隨著年齡的增長，稽留流產的發生率隨之增加。研究顯示女性高齡是流產的高危因素。孕婦年齡超過30歲時，流產的風險增加。研究表明，如果第一胎分娩年齡在25～39歲，自然流產的風險更高；最后一次妊娠年齡在30～39歲，自然流產的風險隨著年齡的增長而增加[7-9]。初次分娩年齡和末次妊娠年齡與女性生殖系統的發育、成熟和功能變化有關。隨著孕婦年齡的增長，她們的卵巢功能隨之減退，胚胎染色體異常發生率增加，增加了胚胎非整倍體的發生率，進而增加了流產的幾率[10]。研究顯示20歲以下女性的流產風險輕度增加(15.8%)，27歲時流產風險最低(9.5%)，30歲后幾乎呈線性上升，45歲及以上達到54%[8]。總之，高齡是流產的獨立危險因素。所以為了降低稽留流產的發生率，女性應盡早生育，以免承擔稽留流產帶來的各方面的負面影響。

我們的數據顯示隨著女性體重增長，稽留流產發生率也會增加。有研究顯示高齡、孕前超重均為早期胚胎停育的高危因素[8]，我們的研究結果與之相一致。肥胖是稽留流產的獨立危險因素，孕前肥胖會增加稽留流產的發生率。最新的一項薈萃分析分析了肥胖與復發性流產的關系，提示肥胖是復發性流產的高危因素[11]，文中的一項研究指出肥胖明顯增加稽留流產的發生率[RR=1.23；95%CI(1.20，1.26)][12]，另一項研究[13]也得出了相同的結論。下丘腦-垂體-卵巢軸異常、對卵母細胞質量的直接影響、對胚胎發育的影響以及對子宮內膜容受性的影響可能是超重妊娠女性妊娠失敗的生理病理機制[14]。肥胖時機體處于一種慢性炎癥狀態，體內的C-反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL6)處于高水平。這和特發性復發性流產的免疫方面有相似之處。含有大量紅肉、高脂肪乳制品和單純碳水化合物的飲食與高水平的CRP和IL-6相關，這也是肥胖和復發性流產的免疫標記物。另一方面，地中海飲食，主要由谷物、魚、水果、綠葉菜、豆類、適量的酒精和橄欖油以及少量的紅肉組成與低水平炎癥有關。研究者得出的結論是，與食用抗炎食物的婦女相比，食用炎性食物較多的婦女發生稽留流產的風險更高[15]。因此，鑒于復發性流產與肥胖女性免疫機制的相似性，研究者提出：低炎癥飲食通過對女性生殖過程中免疫調節作用進而改善妊娠結局。所以，為了降低稽留流產的發生率，女性應控制體重，可以酌情調整飲食，可酌情參考文中提到的地中海飲食。但是我們的結果顯示56～60 kg與<50 kg體重相比并不增加稽留流產的風險(表2)，這可能與患者身高有關，雖然體重較重，但可能體重指數并不高，這提示我們可以將體重指數作為進一步的分析指標。

另一方面，我們的研究提示高學歷也是稽留流產的高危因素。但考慮到學歷與年齡和產次有明顯相關性，并不能作為稽留流產的獨立危險因素。但有研究顯示高學歷女性患者壓力大，易患焦慮、抑郁[16]，而壓力、焦慮、抑郁會增加流產的發生率[17]。可能是受教育程度越高的患者有更大的精神壓力，家庭及自身對妊娠的期望值增高，更容易出現負面心理問題進而導致流產的發生。而且，一般受教育程度越高的女性，年齡就會越大，另一方面高學歷女性多少會對另一方有更高的要求，導致其生育時年齡偏大，而高齡本身就是流產的高危因素，進一步增加了妊娠流產的可能性。但是本科與高中及以下學歷相比，并不增加稽留流產的風險(表2)，所以學歷與稽留流產的關系不能單純地認為高學歷就會增加稽留流產的風險，應綜合考慮年齡和產次等之間的相互作用。

我們的結果還提示已婚或離異是稽留流產的危險因素。這點也容易理解。多數未婚女性都是意外妊娠，一般情況都是不希望繼續妊娠才去終止妊娠。一般有繼續妊娠愿望的女性為已婚女性或離異女性，進而也承擔著出現稽留流產的風險。

研究顯示反復人工流產易導致復發性流產[18]。同理，稽留流產女性不得不經歷清宮手術，多次稽留流產清宮次數增多又容易導致復發性流產，惡性循環嚴重影響女性生殖健康，所以要重視稽留流產的危害，盡量避免稽留流產的發生。另有研究提示染色體異常、免疫因素、遺傳因素等與自然流產[19]有關，稽留流產是自然流產的一種類型，對此，我們需進一步深入分析我們的數據，找到更多可能引起稽留流產的原因。

我們的研究結果表明，2017～2019年首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科就診患者稽留流產發生率18.77%。年齡、體重、高學歷、已婚或離異為稽留流產的危險因素，產次為發生稽留流產的保護因素。但是高學歷和年齡及產次之間會相互作用進而影響稽留流產發生率。為了降低稽留流產發生率，建議女性盡早生育，肥胖女性要減肥；但是要綜合考慮高學歷和年齡、產次對稽留流產的影響。