PPOS方案與GnRH拮抗劑方案應用于卵巢低反應患者的促排卵療效的Meta分析

陳雅婕，吳庚香

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060)

卵巢低反應(POR)是卵巢對促性腺激素(Gn)的刺激反應不良的病理狀態[1]。POR患者因難以獲得令人滿意的卵泡數量與質量，臨床預后常不佳[2]。根據2011年ESHRE提出的POR共識中的博洛尼亞標準[3]，至少滿足以下3條中的2條即可診斷POR：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素；(2)前次IVF周期卵巢低反應，常規方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備下降，竇卵泡數(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 μg/L。近年的調查顯示，中國婦女的POR發生率為21.16%[4]，隨著年齡的增長，卵巢儲備逐漸降低。

控制性卵巢刺激(COS)是臨床進行IVF-ET治療不孕癥重要的一環。GnRH拮抗劑(GnRH-ant)方案是IVF-ET常見的COS方案，相比于常規GnRH激動劑(GnRH-a)長方案，拮抗劑方案已證實有與長方案相當的功效和更好的安全性，有著治療周期短、Gn用量小的優點[5]。近年來，隨著凍融胚胎移植技術(FET)的發展，高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案作為一種新的促排卵方案應運而生。PPOS方案可有效阻斷LH激增，減少GnRH-ant對子宮內膜容受性的潛在影響，然而，該方案受子宮內膜的不同步所限制，需要全部胚胎冷凍后擇日行凍融胚胎移植[6]。有研究報道，PPOS方案能顯著改善卵巢儲備不足患者的卵母細胞數量與質量[7]。

本研究旨在匯總對PPOS方案與GnRH-ant方案應用于POR患者的療效比較的相關報道，運用Meta分析得出更可靠的結果，以便臨床醫生提供更佳治療，為臨床工作中方案的抉擇提供更多信息。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane library、中國知網、萬方數據知識平臺及維普數據庫至2019年9月所有有關GnRH-ant方案與PPOS方案POR患者中療效比較的隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(Controlled clinical trial，CCT)。中文關鍵詞包括拮抗劑方案、安宮黃體酮方案、高孕激素狀態下促排卵方案、卵巢低反應、卵巢反應不良。英文關鍵詞包括：GnRH antagonist protocol，Gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol，GnRH-ant，Progestin-primed ovarian stimulation，PPOS，Poor ovarian response，low response。在此基礎上，通過文獻追溯研究者相關研究進行補充檢索。

納入標準：(1)研究類型：RCT與CCT，文種限中、英文；(2)研究對象：以PPOS方案和GnRH-ant方案作為COS方案的POR患者，POR診斷標準以2011年博洛尼亞標準[3]為準；(3)結局指標：Gn使用時間、Gn用量、獲卵率、早發LH峰率、受精率、優胚率、周期取消率和臨床妊娠率。

排除標準：重復文獻；不相關文獻；綜述、Meta分析類描述性研究；PPOS方案與非拮抗劑方案比較的研究；拮抗劑方案與非PPOS方案比較的研究；研究數據不全。

二、研究方法

1.文獻篩選和數據提取：由2名研究者按預先設計的表格獨立閱讀文獻，提取資料。若出現意見不一致時，由雙方討論解決或請第3名研究者進行判斷。按照納入與排除標準進行文獻篩選，提取的數據包括：納入研究的基本信息特征、研究方法學和質量評價及結局指標如Gn使用時間、Gn用量、獲卵數、早發LH峰率、受精率、優胚率、周期取消率、臨床妊娠率。

2.納入研究的質量方法學評價：采用Cochrane偏倚風險評價工具對納入RCT研究進行偏倚風險評估。評估內容包括：(1)隨機方案產生；(2)分配方案隱藏；(3)盲法；(4)研究結局的盲法評價；(5)數據的完整性；(6)選擇性報告結果；(7)其他偏倚。對此7項中每一項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清”(缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。

三、統計學分析

采用Review Manager 5.3軟件進行 Meta分析。二分類變量采用OR及其95%可信區間(95%CI)表示，連續變量則用MD及其95%CI表示。P<0.05表示差異有統計學意義。不同研究間的異質性檢驗使用I2來描述，檢驗水平為I2=50%。無異質性或異質性不大的結果(I2<50%)采用固定效應模型合并分析；如有較大異質性者(I2>50%)，首先分析異質性產生的原因，如無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型合并分析。

結 果

一、檢索文獻結果及納入研究的一般信息

計算機檢索共得到12篇文獻，刪除重復文獻3篇，通過閱讀題目與摘要，排除無關文獻1篇，再通過閱讀全文，進一步篩選不符合納入標準的文獻1篇，最終納入7個研究，其中中文6篇[8-13]，英文1篇[14]，包括1 309例周期。

納入的所有PPOS組和GnRH-ant方案組總周期數分別為691例和618例。7篇文章全部報道了Gn時間、Gn用量、獲卵數、受精率；有6篇文章報道了優胚率[8-9，11-14]，分別有5篇文章報道了周期取消率[8-10，12，14]和早發LH峰率[8-9，11-12，14]，有4篇文章報道了凍融胚胎移植的臨床妊娠率[10，12-14]。對以上結局指標進行Meta分析。其余結局指標報道文獻不足4篇，故本研究不予討論。納入研究的一般信息見表1。

表1 納入研究文獻的一般情況

二、Meta分析結果

1.Gn使用時間：7篇文獻[8-14]報道了1 309例周期的Gn使用時間，各研究間存在異質性(I2>50%)，更換為隨機效應模型計算合并統計量。研究表明，PPOS組的Gn使用時間顯著長于拮抗劑方案組[MD=0.42，95%CI(0.11，0.74)，P<0.05](圖1)。

圖1 PPOS組與拮抗劑方案組Gn時間的Meta分析

2.Gn用量：7篇文獻[8-14]報道了1 309例周期的Gn用量，各研究間存在異質性(I2>50%)，更換為隨機效應模型計算合并統計量。研究表明，PPOS組的Gn用量顯著低于拮抗劑方案組[MD=-287.82，95%CI(-380.96，-194.67)，P<0.05](圖2)。

圖2 PPOS組與拮抗劑方案組Gn用量的Meta分析

3.獲卵數：6篇文獻[8-9，11-14]報道了1 124例周期的獲卵數，各研究間存在異質性(I2>50%)，更換為隨機效應模型計算合并統計量。研究表明，PPOS組的獲卵數顯著低于拮抗劑方案組[MD=-0.25，95%CI(-0.44，-0.05)，P<0.05](圖3)。

圖3 PPOS組與拮抗劑方案組獲卵數的Meta分析

4.早發LH峰率：5篇文章[8-9，11-12，14]報道了939例周期的早發LH峰率，異質性檢驗(I2>50%)，更換為隨機效應模型計算合并統計量。研究表明，PPOS組的早發LH峰率顯著低于拮抗劑方案組[OR=0.38，95%CI(0.19，0.77)，P<0.05](圖4)。

圖4 PPOS組與拮抗劑方案組早發LH峰率的Meta分析

5.受精率：7篇文獻[8-14]報道了3 159顆卵母細胞的受精率，各研究間同質性較好(I2=9%)，故使用固定效應模型計算合并量。研究表明，PPOS方案組與拮抗劑方案組的受精率無統計學差異[OR=1.14，95%CI(0.97，1.36)，P>0.05](圖5)。

圖5 PPOS組與拮抗劑方案組受精率的Meta分析

6.優胚率：6篇文獻[8-9，11-14]報道了優質胚胎率，各研究間存在異質性(I2=50%)，更換為隨機效應模型計算合并統計量。研究表明，PPOS組與拮抗劑方案組的優胚率相比差異無統計學意義[OR=1.13，95%CI(0.94，1.36)，P>0.05](圖6)。

圖6 PPOS組與拮抗劑方案組優胚率的Meta分析

7.周期取消率：5篇文獻[8-10，12，14]報道了1 151例周期的取消率，各研究間同質性好(I2=0%)，故使用固定效應模型計算合并量。PPOS方案組與拮抗劑方案組的周期取消率相比差異無統計學意義[OR=1.17，95%CI(0.85，1.61)，P>0.05](圖7)。

圖7 PPOS組與拮抗劑方案組周期取消率的Meta分析

8.臨床妊娠率：4篇文章[10，12-14]報道了50例FET的臨床妊娠率，各研究間同質性好(I2=0%)，故使用固定效應模型計算合并量，PPOS方案組與拮抗劑方案組的臨床妊娠率相比差異無統計學意義[OR=1.46，95%CI(0.92，2.32)，P>0.05](圖8)。

圖8 PPOS組與拮抗劑方案組臨床妊娠率的Meta分析

9.漏斗圖分析納入文獻發表偏倚：以評價指標“Gn使用時間”為例，在比較PPOS方案組與拮抗劑方案組的Meta分析中，以MD為橫坐標，SE為縱坐標繪制漏斗圖檢測發表偏倚，結果顯示圖形基本對稱，分布均勻，顯示納入研究的文獻基本無發表偏倚(圖9)。

圖9 納入文獻發表偏倚分析

討 論

高齡是POR最重要的病因之一，導致POR的因素還有肥胖、遺傳、卵巢病變、藥物因素和不明原因的POR等等[15]。在生育年齡逐步增大、開放二胎政策的社會環境下，臨床工作中POR發生率逐年增加。POR患者在COS中療效顯著低于正常人群，對促排卵藥物反應不良、獲卵數少、臨床妊娠率低而周期取消率高、常規促排卵治療結局不理想，是促排卵治療中的難題。目前臨床上用于POR患者的COS方案有激動劑長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期IVF等等，但哪種方案最適合POR患者還尚未有定論。

拮抗劑方案有著比其他常規方案更佳的臨床妊娠率[16]，周期短、費用少、依從性好以及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率更低的優點。而拮抗劑方案與微刺激方案相比，也能明顯增加獲卵數和有效胚胎數并且降低周期取消率[17]。許多經常規方案治療療效不佳的患者調整為拮抗劑方案治療后，往往能得到較好的預后。但是，拮抗劑方案依然存在一些缺陷：許多研究報道了新鮮胚胎移植的結局差于FET的情況[18-20]。對此，王濤等[21]提出拮抗劑方案中，拮抗劑同時作用于子宮內膜、影響內膜容受性，從而降低新鮮胚胎移植的妊娠率的可能；另外，拮抗劑方案在扳機日使用激動劑觸發后可能出現黃體功能不足的情況，進而影響臨床妊娠率。

PPOS方案于2011年首先被上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院匡延平教授團隊提出，原理是利用高孕激素抑制LH峰，并全面進行凍融胚胎移植[22]。隨著凍融胚胎移植技術的日益成熟，PPOS作為一項極具發展前景的新方案，也有了更廣泛的臨床應用。它的出現彌補了常規方案周期長、Gn用量大、卵巢過度刺激并發OHSS、價格昂貴且不靈活的不足，并且該方案降低早發LH峰率的效果也很顯著[23]。該方案相比于拮抗劑方案，可降低拮抗劑對子宮內膜容受性的影響，明顯降低OHSS發生率，提高優質胚胎率[24]。但是PPOS方案最明顯的限制在于該方案子宮內膜發育不同步[25]，所以得到的胚胎無法進行新鮮周期移植，必須經冷凍保存后再行凍融胚胎移植術。然而這種限制提供了更多的不限，如可以靈活調整最佳移植時間等。同時由于PPOS方案中使用的安宮黃體酮價格非常便宜，因此對患者友好兼具經濟實惠的優點，在供卵周期及胚胎植入前遺傳學檢測周期中有更大的應用價值。

本研究通過計算機制定檢索策略檢索國內外共6個數據庫并進行人工檢索補充，Meta分析結果顯示，雖然PPOS方案的Gn使用時間更長、獲卵數低于拮抗劑方案，但其Gn用量及早發LH峰率均低于拮抗劑方案，且兩組的受精率、周期取消率、優胚率、臨床妊娠率等均無統計學差異(P>0.05)。有研究報道，早發LH峰對卵母細胞的質量有著負面的影響[26]，POR與卵巢功能儲備低下的患者更易出現早發的LH峰[27]，表現為外周高LH和低AMH水平[28]。本研究結果顯示PPOS方案能有效抑制LH峰，其效果優于拮抗劑方案，雖然其獲卵數略低于拮抗劑方案，但其優胚率、凍融胚胎移植臨床妊娠率兩者相當，綜合考慮經濟因素，PPOS方案可能對POR的患者獲益更大。

綜上所述，對POR患者來說，PPOS方案可能較拮抗劑方案獲益更大，但由于受語種限制，本研究僅納入中英文而排除了其他小語種的研究，可能有少部分研究未納入；同時由于本研究納入的文獻均為回顧性研究，且樣本量不大，同時多數PPOS方案周期未報道凍融胚胎移植妊娠情況，因此該結論仍需多中心大樣本隨機對照研究進一步證實。