介護保險制度與介護服務系統的建立及其管理

唐漣

介護福祉課題

到2017年為止，日本65歲以上的老年人口已占人口總數的27.7%，2020年增至29.1%，在發達國家中居于首位。由于核家族化2的進展，獨自生活的老年人大量增加，以及家庭婦女工作機會的增多，撫養老人的意識觀念發生了變化，使得許多日本國民一想到老后的生活，便憂心忡忡，深感不安。老年人的介護問題成為社會普遍關注的焦點。而在介護福祉制度確立之前，在老年人的介護服務方面存在著一些缺陷，這主要表現在：

（一）介護服務的種類、提供介護服務的機關設施等，皆由行政部門來決定，老年人不能按照自己的意愿進行選擇。老年人的福祉服務與老年人的醫療服務相分離，造成了辦理手續繁雜及承擔費用上的不均，從而使老人不能享有綜合性的福祉服務。

（二）介護服務的適用范圍狹窄，僅局限于無家屬或親屬撫養照料的老年人。同時，以醫療護理代替介護，以入住醫療設施來實施護理援助，造成醫院床位緊張，使得針對普通患者的醫療服務受到影響。

（三）需要介護服務的老年人逐年增加，而專業介護人員短缺。大批老人的入院必然影響到醫院的正常工作與運行。

因此，改革介護福祉制度，創立具有日本特色的介護保險體系，滿足日益增加老年人的介護需求，成為社會的普遍呼聲。

重視立法與制定區域規劃

在上述背景下，根據社會調查并參照西方先進國家的養老模式，日本開始重視居家養老。1979年日本全國社會福祉協議會編輯出版了《居家福祉服務之戰略》3一書，引起社會的關注。在這一時期，除了制度上所規定的家庭服務員派遣業務之外，還展開了短期保健業務、日間服務業務。當時被稱之為“居家養老三大支柱”。進入到八十年代之后，流行于西方的養老新觀念“Normalization1”開始滲透到日本社會，人們更加期盼退休之后能夠生活在原居住地，對于居家養老更為關注。八十年代末，日本厚生省發布了《推進老齡人保健福祉十年戰略》（通稱“黃金計劃”）。其主要內容是：自1990年起到2000年，花費十年的工夫，完善老年人介護服務基本建設。其中包括：根據科學論證來推演并預測出十年期間的利用人數，按照利用人數逐年營建老年人保健設施，安排家庭介護人員，設置社區日間服務中心等。進入到90年代，為了使養老與老年人福祉服務更加規范化，日本頒布了《老人保健法》。該法不僅明確了居家養老服務的定位，且將老人入住養老設施的審核決定權，由都道府縣下放到市町村基層行政組織，并規定了社會基層組織必須負責制定“老年人保健福祉計劃”。以此來調整、充實以地區為主體的福祉服務。1997年日本政府又頒布了《介護保險法》，確立了介護保險制度。該法在總則第一條里規定：對于在入浴、排泄、飲食等方面需要介護援助的老年人，以及在機能訓練及療養管理等其他醫療方面需要照護的老年人，為使其能夠享有尊嚴，并根據其能力，使其能夠維持自立的日常生活，需要提供必要的保健醫療服務及福祉服務，并由政府支付與之相關的經費補貼。在第二條第三款里規定：必須根據被保險者的身心健康狀況及所處的環境等，按照被保險者的選擇，由各類事業者或設施來提供綜合性的、高效率的、恰如其分的保健醫療服務及福祉服務。其介護保險事業所需的費用由國民遵循共同體的理念公平負擔。并在第三條第二款里規定：關于介護保險的收入與支出，市町村及特別行政區須按照政令規定設立專項會計，以防資金亂用現象的發生。同時，該法還規定了國家及地方公共團體的職責，即：國家為了介護保險事業能夠得到健全與順利的發展，要制定與之相關的各項政策與措施，都道府縣地方政府必須提出必要的建議與切實可行的援助措施，國家及地方公共團體為了使被保險者盡可能在居住習慣的區域里，根據其能力，使其能夠維持自立的日常生活，要努力采取并實施與保險支付相關的保健醫療服務及福祉服務，要采取措施來預防老人落入需要介護的狀態，或減輕需要介護的程度及防止其惡化，支援被保險者在居住地區能夠自立地維持日常生活，力求使醫療與居住相關的措施能夠有機地結合起來，實行綜合推進。與此同時，為了推進介護福祉事業的發展，該法律還規定了國民應盡的努力與義務，醫療保險公司必須承擔的責任，以及設立介護保險與介護標準，規范介護設施的運營管理，制定介護的具體內容與實施辦法等。介護保險制度的確立，不僅解決了老年人的介護保障問題，而且對需要介護服務的被保險者采取認定措施，對保險支付的內容與原則、介護服務的種類、介護報酬、預防介護服務支援、各項介護服務標準與要求等都作了極為周密詳細的規定，使日本的介護服務事業發展做到了有法可依、有章可循。

制度的落實與系統的建立

日本在確立了介護保險制度之后，開始調整并建立介護服務體系，加強對于介護工作的管理。按照介護法的規定：介護的保險者是市町村及特別行政區；保險者在謀求運用介護制度的同時，還要在該區域內負責邀請實施各種介護保險支付的服務事務所加入運營，負責擔任介護服務基礎建設工作。各種服務事務所只要具備法人資格，從業人員達到基本標準，遵守事業運行規則與基準，便可得到都道府縣知事的認可及批準成立。為了有效地落實介護保險制度，各地區行政部門要整合資源，調整與配備多元化的服務供給體系，使接受介護服務的老人可按照自己的意愿來選擇服務項目。同時，為了幫助被保險者更好地選擇適合于自己的服務，日本在介護保險制度里導入了“介護管理”項目。其職責與作用在于：使需要介護支援的人能夠恰如其分地利用好介護服務，接受需介護者的委托來制定居家服務計劃。為了確保按照計劃提供介護服務，各事務所負責與提供服務的業者進行溝通與協調。為了使被保險者盡可能地居住在家里繼續維持生活，專門設有“介護支援專門員”一職，由專職人員來具體負責居家介護服務工作，使老人能夠更有效地接受介護服務。