生前預囑維護老年癡呆患者終末期最后的生命尊嚴

張守字

老年癡呆病一般會經歷輕度、中度、重度及終末期幾個階段。患者一般會歷經數年到十幾年漫長的過程，才會走向生命的終點。在疾病的最后階段，老人會經歷軀體及精神上的極大折磨，可能會因為肢體僵硬而臥床不起。常常合并吞咽困難、肺部感染、皮膚壓瘡、跌倒等不良事件。癡呆終末期是否要給予患者最恰當的安寧療護，不能進食時是否選擇鼻飼飲食，病情加重時要不要做有創的檢查和治療？這些都是有關生命尊嚴和生命質量的具體問題，對癡呆患者家人來說是十分難以決定的，醫學界對此也多有爭執。

從醫學倫理的角度來說，醫生必須尊重病人自己決定的醫療決策，但由于癡呆患者喪失了決策能力，并不能對自己疾病后期的醫療決策作出判斷。而生命尊嚴的重要性，使其成為倫理學和生命倫理學的基本范疇。尊嚴死是尊嚴的重要組成部分，當死亡不可避免的時候，能夠坦然地面對和接受死亡，最終按照患者自己所希望的方式死去，這也是對醫學人道主義的真正弘揚。美國是世界上首個為“尊嚴死”立法的國家，“尊嚴死”即在生命的終末期，放棄搶救或者不使用生命支持治療。讓死亡不提前也不拖后，而是自然地來臨。目前，生前預囑是解決失去自主行為能力老人臨終醫療問題的有效法律保障，許多年前在歐美國家就已經得到推廣和普及了。

“生前預囑”是一項書面的預先指示，是人們在健康或意識清楚時簽署的說明，是臨終時或傷病末期要或不要哪種醫療護理指示文件。它允許有自主意識能力的人在認知清晰和身體健康的時候，表明他或她的健康護理偏好，也為避免人們在疾病治療過程中失去自主決斷能力的時候，被親屬或朋友因希望延長病人生命而選擇病人拒絕的醫療干預。

目前，在國內外對于癌癥及癡呆終末期的患者一般采取安寧療護的醫療方法，也就是在疾病的終末期或者患者臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷服務，以此來提高其生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。這種緩和醫療，主要針對無法治愈的疾病患者，不以治愈疾病為目的，而是專注于控制疼痛、提供撫慰。從臨床工作的角度來看，醫務人員并沒有因為患者及其家屬放棄有創治療，而對患者不進行關心和照顧。相反這種“放棄治療”行為，反而使得患者在臨終時得到了更多心理撫慰和減少痛苦。其實，這也是醫學人文關懷的一部分。

老年人對于醫療救治和臨終關懷的要求，可以在意定監護協議或者授權里列明。比如臨終前采取什么醫療救治手段，是否放棄創傷性治療；臨終前需要的心理疏導、宗教儀式等。可以交由指定的監護人簽字并執行。意定監護受托人的監護權行使，優于法定監護人。這種預先授權能夠避免監護人之間的爭執。

英國護理專家Janine Lane指出：一旦確診阿爾茨海默病等認知障礙性疾病，就應該告知病人病情，并詢問是否擬定生前預囑等。老年病學及法律界專家指出，很多認知障礙患者在某些時期具備一定的民事行為能力，他們擬定的生前預囑或預先簽署的意定監護授權具有法律效力。

生命的尊嚴是個復雜的話題，癡呆老人的臨終醫療決策涉及法律、倫理、遺產繼承等敏感問題。在癡呆終末期的患者，是符合安寧療護的對象標準的。為此，國際老年癡呆協會（ADI）呼吁社會各界要注重改善癡呆患者的醫療保健工作，尊重癡呆患者的權益，做到以下幾點：

（一）對疑似癡呆的老人做到早就診、早診斷和及早藥物治療。

（二）癡呆患者應該得到應有的生活照料和護理。

（三）癡呆患者會有各種精神障礙和合并各種并發癥，照料者（家人等）應該得到適當的醫學指導。

（四）涉及到有進食障礙的癡呆老人是否胃管鼻飼等醫療問題，家屬應和醫生護士多加溝通，權衡利弊再決定實施。

（五）可以在癡呆的早期或者輕度認知功能障礙階段，擬定生前預囑，以確保癡呆老人的臨終遺愿得到尊重。

“生前預囑”是一項書面的預先指示，是人們在健康或意識清楚時簽署的說明，是臨終時或傷病末期要或不要哪種醫療護理的指示文件。它允許有自主意識能力的人在認知清晰和身體健康的時候，表明他或她的健康護理偏好，也為避免人們在疾病治療過程中失去自主決斷能力的時候，被親屬或朋友因希望延長病人生命而選擇病人拒絕的醫療干預。