乳腺“第二眼”超聲對動態增強MRI額外檢出ACR-BI-RADS 4類以上病灶的再評價

陳鈴 郭俊 張建興 宋光輝 潘曦陽 袁鈺妍

廣東省中醫院超聲影像科/乳腺診斷中心（廣州510120）

增強核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較高的軟組織分辨率及高敏感度（68%～100%），對乳腺病變的敏感度和診斷準確率均高于乳腺X 線攝影和超聲檢查［1-5］，對多灶性、多中心病變較高的檢出率以及對乳腺癌更為準確的術前分期［3］，日益受到乳腺臨床醫師的青睞。但其特異性低（37%～97%）、設備昂貴、花費高、時間長，假陽性病變可能增加患者的焦慮，甚至增加不必要的全乳腺切除或更廣泛的乳腺切除。但目前尚無研究表明乳腺增強MRI 可降低再手術率。少數研究［5］表明，即使是MRI 檢測到的額外惡性病變也可通過包括放療和全身治療在內的非手術治療來控制。然而，MRI 越來越多地被用于乳腺癌術后殘余病灶的監測及評價［5-7］。

對于初診僅在MRI 檢出的病灶，許多研究仍強調需要對所有額外發現的病灶進行活檢。MRI導向性“第二眼”超聲，可提供病灶的二維形態學、血流信息以及彈性硬度，可有效協助診斷及預測病變的病理，并指導活檢，是近年來的研究熱點［8-14］，但相關研究仍較少。本研究擬通過“第二眼”超聲對動態增強MRI 額外檢出的MRI ACR-BI-RADS 分類4 類以上的病灶進行再評估，探討動態增強MRI 導向“第二眼”超聲在提高乳腺癌的檢出率中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2019年11月在廣東省中醫院乳腺科就診并行術前動態增強MRI 檢出，對于動態增強MRI 額外發現的ACR BI-RADS 4 類以上的乳腺病灶，應用動態增強MRI導向“第二眼”超聲進行再評價的80例進行回顧性分析，年齡31～66 歲，平均（46.34±7.98）歲。

所有病灶均同時進行乳腺X 線檢查；79例病灶經手術切除或局部切檢，以粗針穿刺活檢或手術后病理結果為診斷“金標準”。1例隨訪1年后病變消失。

1.2 儀器與方法

1.2.1 動態增強MRI 檢查采用日本東芝和德國西門子3.0T MRI 掃描儀，常規三平面定位掃描后平掃、DWI 及多時相動態增強MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI），所有的MRI 圖像均存在PACS 中。由2 名10年以上工作經驗的主治以上職稱的影像醫師對乳腺MRI 圖像資料進行分析，結合強化特征、分布及時間信號-強度曲線將并進行BI-RADS 分類。

1.2.2 乳腺X 線檢查采用HOLOGIC Selenia 全數字化乳腺X 線機，常規內外斜位（mediolateral oblique view，MLO）和頭尾位（craniocaudal，CC）攝影，對常規位攝影顯示可疑者局部加壓或局部放大攝影。

1.2.3 “第二眼”超聲檢查及定位采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀，對可疑病灶行動態增強MRI 導向針對性超聲探查以及腋窩淋巴結掃查，按照超聲BI-RADS 標準化描述詞典進行描述及分類，并對目標病灶進行定位。超聲顯示的目標病灶與增強MRI 的病灶位置不符合、無法顯示或有其他爭議時，請10年以上工作經驗的乳腺影像和超聲專家協同會診、解決。

1.2.4 病灶的危險度分層及良惡性判斷標準乳腺MRI、“第二眼”超聲及乳腺X 線對乳腺癌的危險度分層均參照ACR BI-RADS 分類標準［15］。ACR BI-RADS 4B 類及以上，病理為惡性則為真陽性，為良性則判讀為假陽性。BI-RADS 4A 或3 類病變，病理為良性則為真陰性，惡性則為假陰性。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計分析，計數資料以表示，組間比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。“第二眼”超聲與增強MRI 和病理結果的一致性分析用Kappa 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態增強MRI 及MRI 導向性“第二眼”超聲

2.1.1 動態增強MRI 結果80例乳腺動態增強MRI 額外發現的病變中，分為BI-RADS 4 類和5 類，中位最大直徑為14 mm（范圍：4～145 mm）。其中良性27 個，惡性53 個。腫塊型強化41例，非腫塊型強化39例。

2.1.2 動態增強MRI 導向“第二眼”超聲動態增強MRI額外檢出的80個病灶中，77個病灶被超聲檢出，檢出率為98.25%，并于超聲引導下進行粗針穿刺活檢或手術切除送組織病理檢查。見圖1、2。第二眼超聲未檢出的3例病灶，2例乳腺X 線提示與鈣化相對應于乳腺X 線定位下行區段切除，1例為導管內乳頭狀癌，1例為導管原位癌；1例經過1年隨訪病灶消失。“第二眼”超聲對增強MRI 腫塊型強化和非腫塊型強化的檢出率分別約：97.56%（40/41）和94.87%（37/39），兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 動態增強MRIFig.1 Dynamic enhanced MRI

2.1.3 穿刺及手術后病理結果53 個惡性腫瘤包括：乳腺浸潤性癌（非特殊類型）31 個，導管原位癌12 個，導管內乳頭狀癌1 個，黏液癌2 個，乳腺浸潤性癌（非特殊類型）+浸潤性微乳頭狀癌1 個，浸潤性小葉癌3 個，淋巴瘤2 個，轉移性乳腺癌1 個。53例惡性腫瘤中：單側乳腺癌術后并對側乳腺癌3例；單側多灶癌或多中心癌13例；雙乳癌2例。27 個良性腫瘤包括：導管內乳頭狀瘤8 個，復雜性硬化性病變2 個，硬化性腺病2 個，纖維囊性增生病7 個，纖維腺瘤2 個，腺病1 個，導管擴張伴分泌物潴留1 個，導管上皮不典型增生2 個，乳頭狀大汗腺增生1 個。1例隨訪消失，考慮為良性病變。

圖2 “第二眼”超聲Fig.2 The“second-look”ultrasound

2.2 動態增強MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類各類間的惡性率比較動態增強MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類之間的惡性率的差異具有統計學意義（P＜0.05），動態增強MRI和“第二眼”超聲BI-RADS 分類各類之間的例數及惡性率比較，見表1。其中有2例“第二眼”超聲評估BI-RADS分類為3 類，而病理結果為惡性的：1例發生在同側，1例為乳腺癌根治術后的對側乳腺，病理結果均為導管原位癌。

2.3 動態增強MRI 診斷乳腺癌的效能動態增強MRI 診斷乳腺癌的靈敏度77.4%，特異度70.4%，總符合率75%；動態增強MRI 導向“第二眼”超聲診斷乳腺癌的靈敏度78.4%，特異性92.3%，總符合率83%。

2.4 動態增強MRI 導向“第二眼”超聲BI-RADS分類的良惡性與病理結果的良惡性一致性動態增強MRI 導向“第二眼”超聲BI-RADS 分類的良惡性與病理結果的良惡性一致性較好（Kappa=0.65，P＜0.001），與動態增強MRI 的一致性中等（Kappa = 0.44，P＜0.001）；動態增強MRI-BI-RADS 分類的良惡性與病理結果的良惡性的一致性中等（Kappa=0.46，P＜0.001）。見表1。

3 討論

隨著各種乳腺影像檢查技術的不斷發展及進步，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，乳腺癌的治療模式從“根治術、擴大術”轉變為注重美觀和生存質量的“微創型”保乳手術（breast conserving sur-gery，BCS）。常規超聲作為乳腺術前定位的主要檢查手段，乳腺體積較大、乳腺背景回聲不均勻、非腫塊型病變以及病變最大徑較小是造成漏診的主要因素［16-17］。反對術前乳腺MRI 的研究認為，它增加了額外病變的檢出率，并導致更高的活檢率，但沒有提供明確的生存益處［18］。這些研究主要基于對臨床結果的分析，包括再切除率、轉乳腺全切除術、局部復發和對側乳腺癌的發生率等［19］。很少有基于增強MRI 額外發現病變的病理進行研究，原因在于對可疑病灶進行動態增強MRI 引導下定位或活檢目前仍存在困難且價格昂貴。本研究中應用動態增強MRI 導向的“第二眼”超聲，驗證評價動態增強MRI 可疑而其它影像學未發現或認為低危的病變，再評價病變的惡性風險分層，以乳腺組織病理結果為金標準，判斷動態增強MRI 及動態增強MRI 導向“第二眼”超聲在動態增強MRI 額外發現BI-RADS 4 類及以上病例評價中的價值。

表1 動態增強MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類各類間的惡性率比較Tab.1 The Comparison of malignant rate of BI-RADS classification between dynamic enhanced MRI and“second-look”ultrasound例（%）

本研究中，動態增強MRI 額外發現的BIRADS 4A 類病灶的惡性率為38.7%，低于文獻［20］報道的54.2%，但遠遠高于乳腺X 線攝影及超聲檢查的ACR BI-RADS 4A類的惡性率（＞2%，≤10%）［15］。因此對于所有乳腺動態增強MRI 額外發現的可疑病變均應通過“第二眼”超聲進行再評價，并進行病理學檢查。本組病例中，乳腺動態增強MRI BIRADS 4 類及以上病灶中33.8%（27/80）的病灶是良性，因此不推薦對缺乏病理證實的病灶采用更廣泛的手術或切檢。

本研究中，動態增強MRI 導向“第二眼”超聲和乳腺MRI 檢出的病灶一致性中等（Kappa=0.44，P＜0.001），與病理的一致性較好（Kappa = 0.65，P＜0.001），特異性為92.3%，表明“第二眼”超聲對乳腺動態增強MRI 額外發現的可疑惡性病變具有很好的診斷一致性和特異性。本組病例中，“第二眼”超聲對乳腺癌診斷的符合率達85%，高于文獻［21］報道的平均58%（23%～82%）；本研究中對病灶的檢出率為98.25%，遠遠高于文獻［16，22］報道的71.4%～71.5%。本次研究中進行動態增強MRI 導向“第二眼”超聲檢查的醫生均經過乳腺綜合影像學培訓、并具有豐富的乳腺超聲檢查工作經驗的副高及以上職稱的醫師。盡管如此，仍有3.75%（3/80）的病灶被漏診，其中2例乳腺X 線提示與鈣化相對應于乳腺X 線定位下行區段切除（1例為導管內乳頭狀癌，1例為導管原位癌），1例經1年的隨訪病灶消失。因此，除了通過對經驗豐富的乳腺亞專業超聲醫生進行綜合影像的培訓以及各種技術手段提高乳腺MRI 額外發現的病灶的檢出率，同時仍需重視乳腺“第二眼”超聲漏診率的問題。

對于乳腺“第二眼”超聲是否需要進行BIRADS 分類以及分類在3 類的病灶是否需要進一步病理證實的問題，目前尚無統一的定論。本研究中，“第二眼”超聲中BI-RADS 3 類病灶的惡性率為22.2%，4A 類病灶的惡性率為34.6%，可能與本研究的樣本量較少有關，表明“第二眼”超聲再評估及進行BI-RADS 分類需要降低惡性風險分類時，應持有謹慎的態度，特別是乳腺癌患者同側的病灶以及乳腺癌術后對側乳腺的病變的管理。

綜上所述，動態增強MRI 導向“第二眼”超聲具有與動態增強MRI 病變一致性高的特點，便于引導穿刺及活檢，且對乳腺癌的檢出率及特異性較高，可作為術前乳腺增強MRI 發現額外可疑惡性病變定位活檢的可靠方法。本研究的局限性在于研究的樣本量還是較少，主要是基于乳腺增強MRI 影像、動態增強MRI 導向“第二眼”超聲和病理結果的單中心的回顧性分析；而且“第二眼”超聲雖然具有方便、可重復和經濟的優點，但使用動態增強MRI 來指導超聲或乳腺X 攝影對可疑高危病灶的定位難度高，對操作醫生的技術要求高，對小病灶的定位困難。因此，術后動態增強MRI 或乳腺超聲的隨訪仍然非常必要。