腹主動脈假性動脈瘤致下肢深靜脈血栓形成介入治療一例

許琳惠 任建莊 段旭華 張文廣 陳鵬飛 李亞華 王家興 萬里 鄺東林 韓新巍

一、病例報告

患者，男，51歲，因“反復雙下肢水腫7月，右下肢腫脹加重3 d”為主訴入院。患者7月前無明顯誘因出現雙下肢腫脹，右側較重，活動及久站后加重，晨起消失。無間歇性跛行及下肢疼痛，未訴腹部及背部疼痛病史。患者至醫院行下肢深靜脈彩超檢查診斷為下肢靜脈曲張并給予治療后，患者癥狀反復。3 d前患者因“右下肢腫脹加重”至我院就診。查體：右下肢腫脹，伴小腿脛前色素沉著，范圍約6 cm×4 cm。彩超提示：右側髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈上段血栓形成，腹主動脈瘤合并血栓形成。上腹部增強CT可見：腹主動脈下段局部管壁見小破口出血，周圍組織包裹，血腫形成（圖1A），下腔靜脈、右側髂總靜脈、髂外靜脈及股靜脈上段可見充盈缺損影（圖1B）。冠狀位重建圖像（圖1C）顯示腹主動脈的假性動脈瘤壓迫下腔靜脈，導致下腔靜脈狹窄（圖2A）。診斷明確后，行腹主動脈瘤腔內隔絕術（圖2），術后3 d擬定行“下腔靜脈造影并下肢靜脈血栓清除術”，術中造影可見下腔靜脈下段閉塞，大量側支循環形成（圖3），開通困難。遂術后予以利伐沙班20 mg QD抗凝治療。

二、討論

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）可由于鄰近腫塊的外部壓迫所致。而腹主動脈假性動脈瘤導致下腔靜脈狹窄形成DVT較為少見，文獻報道其動脈瘤直徑多大于6 cm，并常與炎性動脈瘤相關[1]。

圖1 患者，男，51 歲，因“反復雙下肢水腫7個月，右下肢腫脹加重 3 d”為主訴入院

圖2 對比劑外溢至假性動脈瘤內，引入分叉式血管覆膜內支架封堵破口，復查造影假性動脈瘤腔消失

圖3 下腔靜脈造影顯示其下段閉塞，雙側髂總靜脈閉塞，大量側支循環形成

目前關于此類DVT，沒有較為統一的方案。開腹手術能直接解除靜脈壓迫，但是由于其巨大的創傷及嚴重的并發癥，目前的個案報道偏向于血管腔內治療[2-5]。但是腔內治療術后假性動脈瘤搏動力雖然降低，但對周圍結構的質量效應仍然存在。因此，靜脈壓迫癥狀緩解較慢。我們認為，對于動脈瘤導致靜脈壓迫綜合征的治療方案，有必要根據動脈瘤的位置采用不同的治療方法。在一些股動脈或腘動脈假性動脈瘤形成靜脈壓迫的病例中[6-7]，由于“動脈重建術”技術成熟，因此動脈瘤切除術直接減壓被認為是緩解靜脈壓迫的理想選擇。

本例患者由于下腔靜脈壓迫時間較長，血栓機化造成血栓后綜合征，血管開通較為困難，給予術后抗凝治療6個月，下肢的疼痛和水腫消失，隨訪期間無肺栓塞等不良事件發生。在一例個案報道中[2]，由于患者就診較早，給予下腔靜脈濾器置入并置管溶栓術，下肢靜脈血管開通情況較好。其余的相關報道對于DVT均采用阿派沙班抗凝治療，無下肢DVT復發的證據。

我們認為，對于慢性或反復下肢靜脈血栓的患者，應包括針對解剖原因的影像學檢查。對于因動脈瘤壓迫下腔靜脈引起的深靜脈血栓形成的患者，血管腔內治療是一種可行的治療選擇。