肝葉切除術(shù)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的作用分析

王天忠

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院普外二科，甘肅 武威 733000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石為膽結(jié)石的一種常見類型，其在膽結(jié)石中的所占比例高達(dá)40%。該疾病處于急性期時(shí)臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，可給患者身心帶來不小的痛苦。且病情持續(xù)進(jìn)展，極易出現(xiàn)膽源性肝膿腫、肝膽管狹窄、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)癌變而對(duì)患者生命構(gòu)成極大的威脅[1]。因此，臨床主張及時(shí)對(duì)此病開展有效治療，以免患者身心健康受到嚴(yán)重?fù)p害。手術(shù)是目前肝內(nèi)膽管結(jié)石治療首選的方法，既往臨床常采用的術(shù)式是膽管切開取石術(shù)，但其結(jié)石清除率較低，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。近年來，有研究認(rèn)為[3]，采用肝葉切除術(shù)可有效去除病灶，消除膽道梗阻，并防止結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究選取84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，分別采用膽管切開取石術(shù)、肝葉切除術(shù)進(jìn)行分組對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)后者與前者相比更具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象為醫(yī)院2017年1月～2018年8月接收的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)纖維膽道鏡檢查確診；（2）意識(shí)清晰，不存在認(rèn)知功能障礙；（3）自愿參與調(diào)研，并于知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并臟器功能嚴(yán)重病變而無法耐受手術(shù)；（2）合并化膿性膽管炎等其他膽道疾病；（3）曾接受過腹部手術(shù)；（4）合并精神分裂癥等精神疾患。納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分為A組、B組，兩組均42例。A組男25例，女17例；年齡27～73歲，平均（50.51±6.12）歲；病程 0.5～10 年，平均（5.37±2.69）年；發(fā)病部位：左側(cè)19例，右側(cè)15例，雙側(cè) 8例。B組男24例，女18例；年齡29～73歲，平均（51.06±6.48）歲；病程 0.7～10 年，平均（5.41±2.72）年；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)14例，雙側(cè)7例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組開展膽管切開取石術(shù)，手術(shù)方法：取患者仰臥位，行全麻后于腹部右上方做一5cm的手術(shù)切口，鈍性分離肌肉組織進(jìn)入腹腔后，找到十二指腸韌帶并對(duì)其做游離處理，并阻斷肝門，通過觸診明確結(jié)石所在的具體部位，然后將膽管切開，取出結(jié)石后用生理鹽水對(duì)膽管進(jìn)行沖洗，放置T管引流，將切口逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

B組采取肝葉切除術(shù)治療，手術(shù)方法：患者全麻后，于腹部右上方做一7cm的切口，鈍性分離肌肉組織進(jìn)入腹腔后，找到并游離十二指腸韌帶并阻斷肝門，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果明確帶有結(jié)石的肝葉，于平臥位下將肝左葉切除，如需將肝右葉或右后葉切除時(shí)，抬高患者身體并與床沿呈45°，將其右上臂上舉并固定在床架上，充分暴露肝右后側(cè)后開展相應(yīng)手術(shù)操作，后于肝切除斷面上覆蓋大網(wǎng)膜，放置引流管引流，將切口逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。兩組手術(shù)后均常規(guī)開展抗感染、補(bǔ)液等治療，術(shù)后2周進(jìn)行復(fù)查，無異常情況發(fā)生則常規(guī)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（2）統(tǒng)計(jì)兩組感染、膽瘺、胸腔積液、膈下膿腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）對(duì)兩組進(jìn)行為期2年的隨訪，分別統(tǒng)計(jì)其結(jié)石復(fù)發(fā)率。（4）對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行判定。顯效：術(shù)后膽道癥狀消失，對(duì)生活、工作無影響；有效：術(shù)后膽道癥狀有所減輕，生活有所改善，工作能力有一定恢復(fù)；無效：術(shù)后膽道癥狀未減輕甚至加重。將顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較臨床療效

B組總有效率達(dá)92.86%，高于A組的76.19%（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較結(jié)石殘留率

B組術(shù)后存在結(jié)石殘留的例數(shù)為2例，術(shù)后結(jié)石殘留率4.76%；A組為8例，術(shù)后結(jié)石殘留率19.05%。B組術(shù)后結(jié)石殘留率低于A組（χ2=4.086，P=0.043）。

2.3 比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

B組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于A組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）A 組 42 207.38±29.67 253.21±33.73 11.80±2.24 B 組 42 158.13±23.51 148.46±26.05 9.74±1.47 t-8.431 15.929 4.983 P-0.000 0.000 0.000

2.4 比較術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%與A組的11.90%比較差異不明顯（P＞0.05），而遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率4.16%低于A組的21.43%（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石為普外科常見病，好發(fā)于30～50歲人群，其發(fā)生與寄生蟲感染、膽汁淤積等因素密切相關(guān)。此病雖屬于良性，但易隨著病程進(jìn)展易誘發(fā)肝萎縮、肝功能衰竭等并發(fā)癥，更有甚者導(dǎo)致死亡。因此，及早對(duì)肝內(nèi)結(jié)石開展有效的診療工作對(duì)保障患者生命顯得尤為重要。目前，臨床主張采取手術(shù)方法對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行治療，治療原則是有效清除結(jié)石，解除膽道梗死，確保膽汁順暢引流，并預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。但需要注意的是，肝膽管的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，這無疑提高手術(shù)難度系數(shù)，并易出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)等情況。因此，充分了解不同手術(shù)的優(yōu)劣對(duì)治療此病具有重要意義[4]。

本研究觀察了膽管切開取石術(shù)、肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果，結(jié)果顯示，B組總有效率92.86%與A組的76.19%相比較高，其術(shù)后結(jié)石殘留率4.76%與A組的19.05%相比較低，與劉明明等研究結(jié)果基本吻合[5]。提示肝葉切除術(shù)治療此病的近期療效較膽管切開取石術(shù)好，且其結(jié)石清除率更高。分析膽管切開取石術(shù)結(jié)石清除率低的原因是肝臟內(nèi)膽管、血管有著復(fù)雜的分支結(jié)構(gòu)，加上患者膽道內(nèi)多存在節(jié)段性狹窄，會(huì)影響取石操作的開展，以致結(jié)石清除不徹底[6-7]。而肝葉切除術(shù)則是基于術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)存在結(jié)石的肝葉進(jìn)行有效切除，故能夠克服前者的弊端，使患者結(jié)石得以充分清除。比較兩組遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，B組遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率4.16%與A組的21.43%相比更低。這是由于此病發(fā)生與肝內(nèi)膽管病變有直接關(guān)系，而膽管切開取石術(shù)僅為患者取出結(jié)石，并未將病灶去除，故術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較高[8]。且陳陽等研究表明[9]，膽管切開取石術(shù)即便將患者膽管內(nèi)的結(jié)石取凈，但其術(shù)后長(zhǎng)期存在的慢性炎癥除會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)外，還可引起其他嚴(yán)重不良事件，如肝萎縮加重、繼發(fā)膽管癌等。而肝葉切除術(shù)通過將肝內(nèi)感染性病灶徹底去除，則能夠根除該病，使患者獲得良好預(yù)后。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，B組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與A組相比均較少。提示肝葉切除術(shù)可優(yōu)化上述手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。葉錦寒研究認(rèn)為[10]，膽管切開取石術(shù)治療過程中需對(duì)門靜脈進(jìn)行結(jié)扎以阻斷肝管靜脈回流，對(duì)肝功能存在較大影響，另外，其術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較肝葉切除術(shù)高。而本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%和A組的11.90%比較差異不顯著。分析本研究結(jié)果與上述結(jié)果不一致的原因可能與樣本例數(shù)少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏差有關(guān)。

綜上所述，肝葉切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中應(yīng)用，其療效優(yōu)于膽管切開取石術(shù)，可顯著減低結(jié)石殘留率及遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率，且有助于改善手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。