多部位皮膚感染患者的治療感悟

郭宏強

患者李某，男，60歲，患骨髓增生異常綜合征6年余，在5月15日入住筆者所在醫院血液科。入院后患者出現體溫升高，畏寒，考慮為上呼吸道感染，給予頭孢他啶抗感染治療后，予以阿扎胞苷聯合亞砷酸化療。化療后患者出現Ⅳ度骨髓抑制，咳嗽、咯痰，予以阿昔洛韋抗病毒治療，用藥后依然咳嗽、咯痰、體溫升高，伴有腹瀉，隨即換用美羅培南及慶大霉素治療，仍然控制欠佳，體溫為38.5攝氏度。停用美羅培南，采用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合利奈唑胺治療，效果欠佳，加用伏立康唑抗真菌治療。6月13日，患者臀部出現大面積感染，紅斑上有膿點，伴有疼痛，體溫達39.6攝氏度，予以阿昔洛韋靜脈滴住，感染范圍擴散至整個臀部、會陰部及小腹，改用美羅培南聯合利奈唑胺、阿昔洛韋與伏立康唑，口服奧司他韋膠囊，但高熱未退，感染范圍繼續擴散，并且左側腋窩下也出現了感染病灶。6月17日，患者加用替加環素3天無效。6月21日，患者加用替考拉寧及免疫球蛋白注射，外用多黏菌素及康復新液，但仍然畏寒、高熱、感染范圍繼續擴散，右上肢也出現了感染病變。6月22日，請求醫院會診，患者面色萎黃，口干，畏寒，發熱，體溫為39.6攝氏度，臀部、腰部、會陰部、小腹、左腋下、右上肢肘窩處皮膚暗紅潰爛，有膿點，氣短乏力，食欲差，睡眠差，查舌質淡，苔白厚膩，微黃，右手脈滑，左手脈弦。

辨證：肝脾不和，寒濕蘊熱。

6月22日，開具處方：柴胡25克，黃芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，滑石15克，通草10克，蘆根30克，干姜15克，桂枝15克，清半夏20克，人參9克，黃芪90克，地膚子15克，蟬蛻15克，生姜20克。共7劑。水煎服，每天1.5劑，分3次服用。6月25日，患者皮膚病變已明顯好轉，體溫降低。

6月26日，隨訪患者體溫下降，最高38攝氏度，食欲較前好轉，氣短好轉。

6月30日，醫院再次會診。患者口微干，面色較前紅潤，近2天體溫正常，體溫最高一次為38.5攝氏度，無畏寒，臀腰部及左側腋下皮膚潰爛大部分已結痂，疼痛明顯減輕，食欲較前好轉，睡眠佳，乏力較前好轉，不再需要吸氧，查舌質淡紅，苔白、中心黃，部分因服用中藥染色所致，脈弦。

辨證：肝脾不和，濕滯蘊熱。

6月30日，開具處方：柴胡25克，黃芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，滑石15克，通草10克，干姜15克，清半夏20克，王不留行15克，地膚子15克，白鮮皮30克，蟬蛻15克，黃芪90克，當歸15克。共7劑。水煎服，每天1.5劑，分3次服用。

方劑分析與個人感悟

患者經專家會診以后，應用了較多藥物，但病變仍然在全身蔓延。會診時，患者高熱接近40攝氏度，寒熱往來，且左手脈弦，故考慮少陽經病的可能，而舌質淡紅，苔白厚膩，再加上食欲差，右手脈滑，乃脾陽不足寒濕停滯所致，而苔微黃，寒濕蘊熱，氣短乏力乃脾肺之氣亦不足。脾陽不足而濕滯不運使肝膽內瘀于里。皮膚的潰爛只是內部不和所致的一種外部表現，故以調內為主，兼顧皮膚。遂以小柴胡湯以和解少陽，以三仁湯為主方加干姜、桂枝變清利濕熱之方，為溫補脾陽，清熱燥濕。同時桂枝通陽并助柴胡達少陽之瘀。應脾肺之氣不足，故重用黃芪助人參補表里之氣，達邪外出。地膚子本可清利濕熱，特別是可去皮膚中之濕熱。蟬蛻則可疏風透疹，以皮而補皮。3日后隨訪，患者有所好轉，8日后隨訪各種癥狀已經全部好轉。繼續以一診方為主方加減，加王不留行以托毒斂瘡。因患者皮膚潰爛滲血，故以當歸配黃芪以補氣生血，扶助正氣。

細思病史，患者從入院就有咳嗽，咯白痰，從中醫角度考慮患者應該是素體脾肺陽虛而致寒飲不化所致，化療后出現骨髓移植等患者體質虛衰，更無力運化寒飲，而化療所致細胞內熱釋放，因寒飲彌漫體內邪熱不出，故出現寒飲蘊熱。患者出現腹瀉乃人體的一種自救方式以排邪，止瀉后邪無出路則從皮膚而發致蔓延擴散。因此，人體是一個整體，我們不要將其割裂開來考慮，應該有整體觀，這樣就會了解其病證演變過程，對臨床辨證用藥的準確性是有幫助的。