角膜切削術(shù)的臨床應(yīng)用

王樹(shù)林 龐辰久

人眼像一臺(tái)精密的照相機(jī)，俗稱“黑眼珠”的部分在醫(yī)學(xué)上叫角膜。角膜相當(dāng)于照相機(jī)的“表蒙子”，其本身是透明的，且有約4300度的屈光力。亞洲人的眼珠看起來(lái)呈黑色，主要是因?yàn)橥该鞴饣慕悄ず蠓接凶睾稚暮缒ぃ鴼W美人可因虹膜呈藍(lán)色而表現(xiàn)為藍(lán)眼珠。

前幾天，門(mén)診上來(lái)了一位女性患者，她感覺(jué)右眼經(jīng)常疼痛、畏光和流淚。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的角膜上長(zhǎng)了許多“疙瘩”。

角膜上“疙瘩”叫薩爾茨曼結(jié)節(jié)性變性。雖然薩爾茨曼結(jié)節(jié)性變性并不常見(jiàn)，但患病后常會(huì)引起眼部疼痛、畏光和流淚等癥狀，感覺(jué)就像眼里進(jìn)了沙子一樣，十分難受，而且往往藥物治療效果欠佳。那么該怎么辦呢？應(yīng)用準(zhǔn)分子激光治療。

準(zhǔn)分子激光的切削精度可達(dá)0.2微米（1毫米等于1000微米），能夠精確控制被切削角膜組織的深度，且切削表面非常光滑，從而達(dá)到提高視力的目的。

在眼科，準(zhǔn)分子激光除了通常可用于矯治近視、遠(yuǎn)視和散光以外，還可以進(jìn)行治療性的角膜切削（PTK）。

PTK的目的是去除或者減少角膜表面沉積物的密度，不僅可改善角膜表面的不規(guī)則性，使視軸清晰以提高視力，還可緩解一些角膜病變引起的疼痛、畏光和流淚等癥狀。

文中的這位女性患者，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前檢查，在河南省立眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心進(jìn)行了PTK，術(shù)后角膜恢復(fù)得很好，眼部的不適感消失了，視力也有所提高。

目前，PTK主要用于以下角膜病變的治療：

薩爾茨曼結(jié)節(jié)性變性：特點(diǎn)是角膜表面有青白色的結(jié)節(jié)狀突起，緩慢進(jìn)展，在瘢痕體質(zhì)和患有慢性葡萄膜炎的女性患者中較為常見(jiàn)。

帶狀角膜變性：角膜前彈力層附著鈣化物質(zhì)，表面有穩(wěn)定的上皮細(xì)胞覆蓋。

大皰狀角膜病變：以角膜表面形成大皰和大皰破裂為特點(diǎn)，可引起疼痛、異物感和流淚等一系列癥狀。

角膜營(yíng)養(yǎng)不良：為了緩解癥狀和提高視力，角膜上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良和前基質(zhì)角膜營(yíng)養(yǎng)不良是PTK的治療指征。

復(fù)發(fā)性角膜糜爛：表現(xiàn)為上皮附著基質(zhì)疏松，反復(fù)出現(xiàn)上皮脫落。癥狀是晨起時(shí)眼睛突發(fā)疼痛，伴有發(fā)紅、流淚和畏光。

角膜瘢痕：外傷、感染或翼狀胬肉切除術(shù)后形成無(wú)血管的前部基質(zhì)瘢痕（瘢痕深度小于100微米），PTK治療可以提高視力，延遲或避免角膜移植。

PTK有以下禁忌證。

1.角膜活動(dòng)性感染。

2.角膜厚度過(guò)薄。要保證切削后的角膜仍能維持正常的抗張強(qiáng)度。患有較嚴(yán)重的圓錐角膜基質(zhì)變薄者不宜手術(shù)。

3.干眼病、青光眼、活動(dòng)性葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等眼病患者。

4.角膜基質(zhì)性水腫。

5.瘢痕體質(zhì)、糖尿病、膠原性疾病等可能影響角膜傷口愈合。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，手術(shù)后易發(fā)生角膜溶解。

6.手術(shù)中不能配合者。

7.PTK術(shù)后，眼睛會(huì)有趨向遠(yuǎn)視狀態(tài)，對(duì)有遠(yuǎn)視的眼睛有加深的可能，應(yīng)給予重視。

術(shù)前準(zhǔn)備包括以下幾項(xiàng)。

1.術(shù)前檢查。視力、矯正視力、散瞳及小孔鏡視力。常規(guī)眼部檢查和全身檢查，排除眼和全身禁忌證。測(cè)量角膜厚度，了解角膜渾濁的部位。

2.手術(shù)簽字。手術(shù)簽字書(shū)中應(yīng)包括術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的所有并發(fā)癥，視力效果。

3.術(shù)眼準(zhǔn)備。術(shù)前局部滴抗生素滴眼液。訓(xùn)練注視，以便能在術(shù)中良好配合。

4.激光機(jī)調(diào)試。

術(shù)后有以下注意事項(xiàng)。

術(shù)后護(hù)理主要是為了促進(jìn)角膜表面上皮化、防止感染、減輕痛苦。

1.促進(jìn)角膜表面上皮化和減輕眼痛。PTK術(shù)后早期角膜上皮缺損，可局部應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼膏，進(jìn)行術(shù)眼包扎，戴角膜接觸鏡，口服維生素B2等。為了減輕癥狀，除局部滴非激素類抗炎藥外，還可口服止痛劑。

2.預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)滴抗生素滴眼液。

3.角膜上皮3天左右愈合，病人眼部刺激癥狀（眼紅、眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等）明顯。戴拋棄型接觸鏡可有效減輕眼部刺激。

4.術(shù)后復(fù)查隨診。

總之，PTK可用于治療角膜瘢痕、薩爾茨曼結(jié)節(jié)性變性和營(yíng)養(yǎng)不良等表淺病變，是一種安全、有效的方法，可達(dá)到減少角膜混濁、改善或緩解眼部不適、提高視力的目的。