利濕活血法加減聯合PTU治療首發Graves病的早期療效觀察

梁亞平

[遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院，廣東珠海 519100]

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves 病）是一種自身免疫性疾病，主要臨床表現有高代謝癥候群、突眼、彌漫性甲狀腺腫，頸前黏液性水腫。大部分患者確診后采用藥物治療，其中以丙基硫氧嘧啶（PTU）為最常用的藥物。在成年人中，估計發病率為每年1%～2%[1]，目前重要的治療方法包括內科抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射性碘（131I）、手術和中藥治療。Graves 病屬于中醫學“癭病”的范疇，首發患者多數屬于“氣癭”的范疇，臨床上大多采用疏肝解郁、理氣消腫的方法[2]，但筆者發現，甲亢突眼或甲狀腺腫較明顯的初診患者，以疏肝理氣為主的治療方案早期治療效果欠佳，反是從利濕活血法兼疏肝理氣效果有療效。因此，本研究采用利濕活血法加減聯合PTU 治療首發Graves病，旨在從中西醫結合的角度來探討治療首發Graves 病的早期療效，為臨床上治療首發Graves 提供參考價值，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年10 月遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院就診的首發Graves 病患者120 例，隨機分為單一組和聯合組，各60 例。單一組女性54 例，男性6 例；年齡21 ～49 歲，平均年齡（38.65±11.53）歲；聯合組女性55 例，男性5 例；年齡20 ～53 歲，平均年齡（39.32±12.03）歲。患者均為首次確診為甲亢，病程均為3 個月。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均符合2007 年版中國甲狀腺疾病的診斷指南中甲狀腺功能亢進癥的Graves 診斷標準[3]。（1）臨床甲亢癥狀和體征；（2）經B 超和觸診確診為甲狀腺彌漫性腫大，少數患者或許不會出現此癥狀；（3）甲狀腺激素濃度升高，且血清中的TSH 的濃度降低；（4）眼球突出和其他浸潤性眼癥；（5）脛前黏液性水腫；（6）甲狀腺受體抗體陽性。以上前3 條為診斷必備癥狀條件，后3 條為輔助性診斷癥狀條件。

排除標準：排除半年內患腦血管、嚴重心臟病、腎臟病及甲亢危象患者。

1.3 方法

單一組的患者只采用PTU 治療。PTU 起始量為300 ～450 mg/d，分3 次口服，每月復查甲狀腺功能、血常規及肝功能，并根據甲狀腺功能結果調整用量，每次PTU減量50 ～100 mg/d，觀察3 個月。聯合組在單一組的基礎上，聯合利濕活血法加減進行治療，組方藥物主要為肝經用藥，以利濕化痰配合活血化瘀，兼顧疏肝行氣，主方是采用夏枯草30 g、香附15 g、茯苓15 g、法半夏12 g、五靈脂各15 g。根據中醫辨證，肝郁重，加用郁金、柴胡、青陳皮；肝熱明顯，加梔子、丹皮；陰虛重，加麥冬、沙參、酸棗仁；氣虛重，加生脈飲；配方加水至1 500 mL，浸潤1 h，然后再煎煮1.5 h，高溫30 min，密封灌裝，150 mL/袋左右，1 次/d，150 ～200 mL/次，配合PTU（用法用量同單一組），療程為3 個月。

1.4 觀察指標

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中甲亢癥狀的量化分級，觀察2 組患者在治療前后甲亢癥狀的改善情況，包括甲狀腺腫大、眼突、心悸、煩躁易怒、易饑多食、形體消瘦、倦怠乏力、惡熱、多汗、失眠等，按照輕、中、重程度分別記為2、4、6 分，對患者治療前及治療后的癥狀積分進行評定；甲狀腺腫的具體評分標準為：甲狀腺Ⅰ度腫大，腫物直徑為＜2 cm，腫物數量≤2 為輕度（2 分）；甲狀腺Ⅱ度腫大，腫物直徑為2 ～4 cm，腫物數量3 ～5 為中度（4 分）；甲狀腺Ⅲ度腫大，腫物直徑為＞4 cm，腫物數量＞5 為重度（6 分）；比較2 組患者治療前后的甲狀腺腫評分，以及治療前后的甲亢癥狀變化情況。此外，還要對患者治療前后的甲狀腺功能進行比較，采用化學發光法測定患者在治療前后的血清TSH、游離T3（FT3），游離T4（FT4）、甲狀腺自身抗體TRAb 抗體滴度濃度變化情況；記錄患者在治療過程中甲狀腺腫變化、突眼度變化及不良反應情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料用百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后的平均積分比較

2 組患者治療后的癥狀平均積分均低于治療前，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），且聯合組患者治療后的平均積分均低于單一組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），與單一組相比，聯合組患者治療后的甲狀腺腫評分明顯降低，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1、表2。

表1 2 組患者治療前后的平均積分比較（）

表1 2 組患者治療前后的平均積分比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與單一組比較，#P ＜0.05。

組別 n 治療前平均積分 治療后平均積分單一組 60 26.89±8.23 16.56±4.72*聯合組 60 27.12±9.02 10.02±3.48*#

表2 2 組患者治療前后甲狀腺腫評分比較（）

表2 2 組患者治療前后甲狀腺腫評分比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與單一組比較，#P ＜0.05。

組別 n 治療前平均積分 治療后平均積分單一組 60 4.49±0.53 2.98±0.48*聯合組 60 4.42±0.42 2.24±0.43*#

2.2 2 組患者治療前后甲狀腺功能變化比較

2 組患者FT3、FT4 治療后的濃度較治療前降低，TSH治療后的濃度較治療前升高，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；且聯合組患者治療后的FT3、FT4 的濃度低于單一組，聯合組患者治療后TSH 的濃度高于單一組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.3 2 組患者治療前后甲狀腺抗體變化比較

與治療前相比，2 組患者TRAb 治療后均明顯降低；聯合組患者治療后的TRAb 值明顯低于單一組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

2.4 2 組患者治療前后突眼程度變化比較

聯合組患者治療后的突眼度值低于單一組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表5。

表3 2 組患者治療前后甲狀腺功能變化比較（）

表3 2 組患者治療前后甲狀腺功能變化比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與單一組比較，#P ＜0.05。

組別 n 測量時間 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mU/L）單一組 60 治療前 19.56±2.34 79.38±12.36 0.01±0.005治療后 10.32±2.86* 18.46±4.67* 0.77±0.13*聯合組 60 治療前 19.89±2.57 80.02±11.96 0.01±0.007治療后 7.12±0.75*# 9.54±0.99*# 1.92±0.12*#

表4 2 組患者治療前后甲狀腺抗體變化比較（）

表4 2 組患者治療前后甲狀腺抗體變化比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與單一組比較，#P ＜0.05。

組別 n 測量時間 TRAb（U/L）單一組 60 治療前 30.13±14.56治療后 22.68±16.34*聯合組 60 治療前 35.22±12.49治療后 21.95±11.37*#

表5 2 組患者治療前后突眼程度變化比較（）

表5 2 組患者治療前后突眼程度變化比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與單一組比較，#P ＜0.05。

組別 n 時間 突眼程度單一組 60 治療前 20.92±0.29治療后 19.01±1.23*聯合組 60 治療前 20.53±0.31治療后 18.95±1.20*#

2.5 2 組患者治療過程中不良反應情況比較

觀察2 組患者在整個治療期間的不良反應情況，結果顯示2 組患者在治療后均發現有個別患者出現輕度肝功能受損及白細胞減少等不良反應，經常規護肝、升白細胞治療后均好轉。組間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前認為Graves 病是一種自身免疫性疾病，通過促甲狀腺激素受體刺激抗體引起甲狀腺功能亢進，增加甲狀腺激素的分泌，進而造成患者眼突、多食、心跳加快、消瘦、畏熱、多汗及甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、彌漫性甲狀腺腫，頸前黏液性水腫等一系列癥群[5]，大部分患者在臨床上采用藥物治療，其中PTU 為最常用治療Graves 病的藥物。臨床發現，患者采用PTU 治療后，患者高代謝癥明顯好轉，但還有部分突眼及甲狀腺腫大較明顯的患者，即使在甲狀腺功能恢復正常后，突眼、甲狀腺腫大的情況改善得并不理想，甚至可能出現因過快控制患者病情而造成突眼、甲狀腺腫大加重的情況[6]。一般來講，Graves 病屬于中醫學“癭病”的范疇，首發患者多數屬于“氣癭”的范疇[7]，臨床多用疏肝解郁、理氣消腫的方法，但筆者發現，甲亢突眼或甲狀腺腫較明顯的初診患者以疏肝理氣為主的治療方案早期治療效果欠佳，反而是從局部水腫的角度去思考效果更佳。濾泡增生肥大伴有淋巴細胞浸潤是Graves 病的病理特征，因此甲狀腺出現彌漫性腫大。從局部水腫角度考慮，本研究對利濕活血法加減聯合PTU 治療首發Graves 病的療效進行觀察，結果顯示2 組患者治療后的癥狀平均積分均低于治療前，且聯合組患者治療后的平均積分均低于單一組；與單一組相比，聯合組患者治療后的甲狀腺腫評分明顯降低；2 組患者FT3、FT4 治療后的濃度較治療前降低，TSH 治療后的濃度較治療前升高，且聯合組患者治療后的FT3、FT4 的濃度低于單一組，聯合組患者治療后TSH 的濃度高于單一組；與治療前相比，2 組患者TRAb 治療后均明顯降低；聯合組患者治療后的TRAb明顯低于單一組，說明在治療甲亢早期，對于甲狀腺腫或突眼較明顯患者，采用利濕活血法加減聯合PTU 治療首發Graves 病的療效要優于單獨使用PTU 的療效。另外，聯合組患者治療后的甲狀腺腫縮小程度優于單一組，此結果可能與中藥更加利于減少炎性介質的分泌有關。因此本研究自擬利濕活血法加減聯合PTU 治療首發Graves 病，發現比單獨使用PTU 的早期療效更好，這是由于自擬的利濕活血法加減主要為肝經用藥，以利濕化痰配合活血化瘀，兼顧疏肝行氣，其重要成分茯苓可以健脾利水化濕，法半夏可以化痰，夏枯草可以清肝散結消腫，香附可以活血疏肝行氣，五靈脂可以活血行氣力強，足厥陰肝經藥，從而達到滋陰瀉火、疏肝解郁、化痰散結的功效[8]，同時使患者的甲狀腺功能與調節代謝功能得以激活，治療效果較好。

綜上所述，利濕活血法加減聯合PTU 治療首發Graves病的早期臨床療效較好，不良反應少，且中西醫結合治療相得益彰，值得臨床推廣應用。