前顱窩巨大腦膜瘤手術治療及并發癥預防的臨床研究

陳景策，張 露，廉 坤，高永軍，張 明，王 振，姜 俊，徐 蔚

（1.昆明醫科大學附屬第二醫院 神經外科，云南 昆明 650101；2.云南省第三人民醫院 神經外科，云南 昆明 650011）

前顱窩巨大腦膜瘤的手術切除是神經外科的難點，術后易出現多種并發癥，延長患者治療時間。分析總結手術治療過程，有助于臨床工作中對并發癥的預防，提高前顱窩巨大腦膜瘤的治愈率，減輕患者負擔。本研究選取昆明醫科大學第二附屬醫院在2016年8月-2019年8月收治20例前顱窩巨大腦膜瘤患者，采用顯微外科手術予以治療，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 本組病例20位患者，男性8例，女性12例，男女比為1∶1.5，年齡30～77歲，平均（54.7±11.7）歲，病程2月～3年，平均（1.3±0.9）年。臨床表現：頭痛、頭暈10例；視力改變7例，其中單側視力下降4例、重影3例、單側失明1例；肢體障礙4例；嗅覺消失3例；癲癇發作9例；精神情感改變4例。

二、影像資料 所有患者術前均行CT和MRI檢查。有視力改變者行視力檢查。頭顱CT示前顱窩類球狀或扁平狀稍高或等密度占位，密度較均勻，明顯骨質破壞4例。CTA示腫塊由大腦前動脈供血4例，大腦中動脈供血3例。頭顱MRI檢查：長或稍長T1長T2，增強后均勻強化，邊界清，瘤周不同程度水腫；視交叉受壓6例，中線偏移11例，腦膜尾征3例，大腦前動脈受壓6例，明顯腦膜增厚8例。腫瘤基底位于嗅溝7例，鞍結界5例，蝶骨嵴或蝶骨平臺4例，顱前窩眶板頂4例。腫瘤跨中線生長11例，單側生長9例。腫瘤直徑平均（6.1±0.9）cm。

三、顯微外科手術治療 本組患者全部采用全麻下顯微手術切除腫瘤，全部采用仰臥位，根據腫瘤生長部位，個性化采取手術入路，其中采用雙側額下入路9例，單側額下入路7例，改良翼點入路4例，見圖1。

結 果

按Simpson切除程度分級，本組20例患者中Ⅰ級切除患者15例；Ⅱ級切除患者4例；Ⅲ切除患者1例。無手術死亡病例。隨訪時間2月～3年，本組患者隨訪期間影像學檢查無復發，住院期間無二次手術病例，見表1、2、3。

表1 20例患者手術前后臨床癥狀情況表

表2 術后1周并發癥出現情況

表3 額下入路與翼點入路術后并發癥比較

討 論

目前隨著神經外科顯微手術的發展和醫師手術水平的提高，對腦膜瘤的手術效果已經有了巨大的提升。因前顱窩底腦膜瘤與視神經、頸內動脈及分支、海綿竇，垂體，前床突等結構緊鄰，并可侵犯海綿竇或包繞頸內動脈、視神經、嗅神經等結構，術后易出現并發癥[1]。目前國內外對腦膜瘤大小分類說法不一，一般將平均直徑大于6cm的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，將平均直徑大于4cm的腦膜瘤稱為大腦膜瘤。術后并發癥多，從術前準備，術中操作至術后治療過程對術者的要求愈發嚴苛。

一、術前準備及各項檢查 腦膜瘤通過CT和MRI結合診斷可詳細了解其腫瘤部位，大小，占位效應，周圍組織情況，甚至腫瘤血供以及與周圍大血管的關系。典型CT多為稍高或高密度腫塊，少數為等密度。增強掃描可均勻強化。MRI平掃T1WI 見與腦灰質呈等信號，少數呈低信號，T2WI呈等或略高信號，少數為高信號。較大腦膜瘤信號強度不均勻時，可能為腫瘤鈣化，出血壞死或者腫瘤血管等[2]。血管造影可顯示腫瘤的供血血管及周圍血管偏移情況，為腫瘤定位提供依據，目前血管造影多用于術前腫瘤供血動脈栓塞,術前進行栓塞術后5d內手術，腦膜瘤包膜更清晰，伴水腫帶，質地較軟，并有部分腫瘤壞死，易于分離，切除過程中出血少，手術時間可減少1～1.5h[3]。CTA 三維影像重建可在術前清晰顯示腫瘤與周圍血管，神經功能區域關系。術前常規檢查凝血功能及D二聚體水平，了解患者凝血及血栓情況，可減少術中止血，輸血，減少術后硬膜外血腫及腦內血腫的發生。術前麻醉科使用無菌氣管插管，無菌操作，減少患者嗆咳，可減少術后發生肺部感染機率。

二、顯微外科手術治療 手術切除是巨大腦膜瘤的有效治療方法。本組患者采用3種術式，雙側額下入路，單側額下入路，改良翼點入路。雙側額下入路可暴露大腦前動脈，蝶骨平臺和鞍結節，視交叉及視交叉池，無需磨除蝶骨嵴，缺點是手術切口大，術中易牽拉額葉，造成術后腦水腫以及術后精神癥狀的改變。單側額下入路額竇開放風險低，手術早期需釋放外側裂腦脊液降低顱內壓，以減少術中對額葉牽拉，減少額葉挫傷，不結扎上矢狀竇，從而減少術中及術后腦水腫[4]。改良翼點入路是在M.G.yasargil的經典翼點入路上改良而成，該入路利用外側裂作為自然的解剖間隙，對腦組織做最少牽拉，并且從骨窗到鞍蝶距離與額下入路最短，對視交叉前置型或病變向鞍旁發展較多時對腫瘤有良好暴露[5]。改良翼點入路相對額下入路對于視神經保護更好，可加快捷和方便，術后并發癥和復發率更小[6]。術中應用腦棉對分離出的神經血管予以保護，分塊分離腫瘤，切斷供血血管，操作輕柔，以免因為牽拉血管引起血管痙攣，從而造成術后靜脈回流障礙，從而引起術后大片腦水腫及術后癲癇。開顱過程中謹慎操作，仔細懸吊硬腦膜，釋放腦脊液不可過快，以防顱內壓快速降低致硬腦膜剝離從而引起硬膜外血腫。填塞明膠海綿時硬腦膜剝離過多，也可能產生硬膜外血腫[7]。若腫瘤包繞神經，則應重點保護神經。在顯微手術視野下，可清晰分辨頸內動脈和視神經，分離腫瘤及視神經時，保留視神經周圍細小血管，可最大程度保護視力。術中分離時注意保護動眼神經，滑車神經，外展神經以及三叉神經分支[8]。應用術中神經電生理監測可實時監測神經損傷。神經導航技術可實時選擇性的顯示腫瘤和血管，了解腫瘤切除情況，并且能及時發現術中出現的腦內血腫[9]。因腫瘤占位大，切除后腦組織回復，對細小腦血管形成牽拉，容易形成術后顱內血腫。對受累腦膜及顱骨的處理是預防術后腦脊液漏，氣顱及腫瘤復發的有效措施。對于受累的腦膜，可切除受累腦膜周圍2cm的正常腦膜，對缺損腦膜可予以腦膜補片，骨膜或顳肌筋膜予以修補；對于受累的骨質缺損予以明膠海綿，自體脂肪以及生物膠修補。術畢盡量不放引流管，特別是負壓引流，以防負壓引起腦脊液滲出，放引流管時間不宜過長，以防引起感染或形成竇道。

三、術后并發癥的處理 術后癲癇是前顱窩巨大腦膜瘤術后多見的并發癥，術后早期癲癇可能與腫瘤切除程度，腫瘤大小，瘤腔早期出血等有關，對于術前發生癲癇的患者予以丙戊酸鈉治療，術后繼續丙戊酸鈉或魯米那鈉予以治療。對于術后脫水劑的合理使用可預防術后腦水腫。本組患者術后發生一例腦脊液漏情況，予以放置腰椎腦脊液持續引流管，制動，平臥并抗感染治療，患者恢復良好。對于本組患者中術前有精神癥狀患者術后均出現好轉，因術中對腦組織牽拉而出現的術后精神改變呈現一過性，請神經科會診后予以相應精神類藥物治療后均痊愈。少數患者出現內分泌紊亂，尿崩等情況，予以維持電解質平衡，穩定激素水平。術后復查MRI和CT，了解腫瘤切除情況。對于嚴重顱內感染患者，行腰椎穿刺術，予以抗生素治療，嚴重時放置腰椎腦脊液持續外引流。因術后患者臥床，對于醫護人員和家屬的護理要求高，定時吸痰，定期翻身拍背，可防止患者出現嚴重墜積性肺炎，如肺部感染嚴重，及時行纖維支氣管鏡予以治療。

前顱窩巨大腦膜瘤在顯微外科手術下全切率進年來已有顯著提高。手術和化療是腦膜瘤的主要治療方法，但目前已有資料顯示，腦膜瘤化療效果有限，隨著對分子認識水平的增加，腦膜瘤靶向治療也許會發揮更大作用。通過術前規范完整的準備，術中精準操作，術后及時準確的治療和細致的護理，可以達到減少并發癥的效果。