微創穿刺引流治療硬膜外血腫65例臨床分析

李迎輝，期俊輝，李順興，王紅偉，游 偉，宋發能

（1.祥云縣人民醫院 神經外科，云南 祥云 672100；2.云南省第二人民醫院 神經外科，云南 昆明 650000）

外傷性硬膜外血腫幕上＞30mL，顳部＞20mL需開顱清除血腫，而對于血腫在20～30mL（顳部15～20mL），最大厚度5～10mm，GCS評分9～13分的患者，由于血腫在手術與非手術治療的臨界點，是否需手術存在爭議[1]。本文對近3年65例手術臨界值的硬膜外血腫行微創置管、尿激酶輔助引流，均取得了較好的治療效果，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 本組65例，男46例，女19例，均有明確的頭部外傷史，年齡19歲～74歲，平均46歲。意識狀態（GCS評分）：9～12分28例，13～15分37例。血腫部位：額部13例，顳部4例，額頂部6例，頂枕部2例。均有不同程度的頭痛，其中伴惡心、嘔吐17例。血腫體積（多田公式計算）：15～20mL 18例，21～25mL 36例，21～30mL 11例，見表1。頭顱CT 顯示占位效應不明顯，中線不偏移或輕度偏移＜5mm，顱骨線形骨折38例，合并局灶腦挫裂傷12例。

二、病例入選標準 經頭顱CT檢查確診為外傷性幕上半球凸面硬膜外血腫，離矢狀竇或橫竇2cm 以上，急性期后血腫穩定，中線結構偏移＜5mm，硬膜外血腫所在顱骨無粉碎性及凹陷性骨折，無明顯凝血功能異常。

三、手術時間 外傷后前3d 采取保守治療，密切觀察病情變化，根據病情復查頭顱CT，一旦出血量增多＞30mL（顳部＞20mL），病情加重，意識加深，出現腦疝、偏癱、失語、頻繁癲癇發作病人行急診開顱血腫清除術，如病情平穩，3d后則采取微創置管、尿激酶輔助引流術。65例患者均于受傷3d 之后接受手術治療：傷后4～6d手術16例、傷后7～9d手術37例、傷后10～12d手術12例，如表2。

四、手術方法 術前CT掃描定位血腫最厚層中心位置，見圖1。手術在床旁進行，術區消毒，2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，用YL-1型20mm（或25mm）顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆引導下垂直顱骨鉆孔，限位深度：CT 測量頭皮+顱骨厚度值+3～5mm，皮下穿刺針的長度與頭皮至血腫內的距離基本等長，見圖2。血腫中心部位為穿刺靶點，避開翼點及顱骨骨折線，置管后拔出針芯，蓋緊蓋帽，接引流管，抽出部分液化及半液化血腫，外界引流袋。自引流管向血腫腔內注入含尿激酶5 萬U 的生理鹽5mL，閉管4h后放開引流。以后向血腫腔內注入相同量尿激酶生理鹽水1～2次/d，根據引流出的血液情況復查CT，于術后2～5d 拔除引流管。拔管指征為血腫無殘留或少量殘留，見圖3。

結 果65例患者均一次穿刺成功，引流時間：2d 8例、3d 21例、4d 27例、5d 9例，平均3.4±0.5（見表3）。拔管時復查頭顱CT示硬膜外血腫完全清除46例，19例殘留少量血腫（＜5mL），無感染及再出血等并發癥。術后隨訪3月，無血腫復發病例。

討 論外傷性硬膜外血腫是顱腦創傷后常見繼發性病變，出血來源常見于腦膜血管、顱骨板障靜脈、靜脈竇、蛛網膜顆粒[2]。臨床上根據血腫量采取不同的治療方法。對于幕上血腫＞30mL（顳部＞20mL)，血腫對腦組織的擠壓較重，頭痛癥狀明顯，甚至出現神經功能缺失癥狀、體征，需開顱清除血腫。而對于血腫在20～30mL（顳部15～20mL），最大厚度10～15mm，GCS評分9～13分的患者，是否需手術存在爭議。這類病人若采取保守治療，血腫吸收需要3～4周，甚至更長時間才能吸收，血腫對腦組織長時間壓迫影響病人康復[3]。對這類患者，有很多臨床醫師報道采用微創穿刺引流。樊應平[4]報道一組平均血腫量在（31.2±6.4）mL 的硬膜外血腫行微創引流病例，采用微創穿刺置管碎吸+尿激酶輔助引流，引流平均時間（4.3±0.7）d，75%病例血腫完全消失，25%病例殘留血腫＜5mL。我們報道的這組病例，平均血腫量為（23.2±7.6）mL，平均引流時間（3.4±0.5）d，70%病例血腫完全消失，30%病例殘留血腫＜5mL。國內有學者[5]對合并腦疝及早期腦疝者嘗試微創穿刺引流。因急性期血腫處于凝固狀態，在短時間內把血腫碎吸、溶解引出比較困難，達不到急診減壓效果。對急需清除血腫緩解顱內壓的患者，或需去骨瓣減壓患者，不適用微創引流，不應一味追求微創。對于急性硬膜外血腫，應根據血腫量、部位以及病情等采取不同的手術方式，選擇什么術式和什么時候手術，必須綜合相關因素考慮。顱腦外傷后出現的硬膜外血腫，有一個逐漸穩定的過程[6]。動脈來源及靜脈竇來源的出血進展較快，出血量大，往往需急診開顱手術。而其它來源的血腫進展較慢，可以待血腫穩定后選擇治療方法。微創穿刺引流術治療硬膜外血腫近年有較多的報道。該手術方法操作簡便，不需要特殊設備及貴重器材；YL-l型顱內血腫粉碎穿刺針外徑約3mm，手術創傷小、安全、有效；相對于保守治療能明顯縮短硬膜外血腫在顱內存留時間，較快緩解病人癥狀，縮短住院日，減輕病人經濟負擔。微創穿刺引流硬膜外血腫病例的選擇有所差異。一些學者認為微創穿刺引流術治療硬膜外血腫量在臨界值[7]較為合適，另外學者報道20～80mL 硬膜外血腫采用微創穿刺引流術治療取得良好效果的[2]。筆者認為硬膜外血腫采用微創穿刺引流術治療患者其血腫量幕上20～30mL，顳部15～20mL，最大厚度10～15mm 較為合適。如幕上血腫大于30mL 則應該及時開顱行顱內血腫清除術，及時清除血腫，緩解顱內高壓；如幕上出血小于15mL 則患者一般臨床癥狀較輕，則保守治療效果較好。

表1 65例硬膜外血腫情況

表2 65例硬膜外血腫手術時間

表3 65例硬膜外血腫引流時間

有學者報道急性期采取微創置管加尿激酶血腫腔注入方法治療硬膜外血腫取得良好療效[8]，但我們認為硬膜外血腫進入亞急性期后血腫已穩定，手術后再出血風險極小。因為此手術方式僅能引出顱內血腫，而達不到止血目的。急性期顱內出血尚不穩定，如果急性期采取微創置管加尿激酶血腫腔注入方法治療硬膜外血腫則術后出血風險高。本組65例均入亞急性期在行手術治療，病人無術后再出血情況發生。其中有1例患者入院后前3d 每天復查頭顱CT硬膜外血腫量逐漸增多，到第4d、第7d復查頭顱CT出血量較第3d無明顯變化，第8d行微創穿刺引流術治愈。臨界值硬膜外血腫微創手術治療手術創傷小，縮短了病程，避免了因保守治療血腫吸收緩慢，長期占位壓迫腦組織產生的一系列癥狀[9]。特別對年老體弱者，值得臨床推廣。