基于腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術治療的療效與安全性分析

（周口市中醫院 外一科，河南 周口 466000）

膽結石是肝膽外科常見疾病，成年人發病率約為7%～10%，其中15%～18%膽囊結石患者多合并膽總管結石，不僅會引發膽囊慢性炎癥，膽囊粘膜長期遭受結石慢性刺激，還有可能誘發膽囊管癌[1]。以往臨床處理此類疾病，多采用膽總管切開取石術，但創傷明顯，不利于術后恢復。近年來伴隨內鏡技術及微創手術方式改進，采用微創手術治療膽結石技術更為成熟，得到醫生及患者的廣泛認可。本研究以81例膽結石患者為例，采用對比分析法對腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術的效果及安全性進行探討，旨在為臨床疾病治療提供參考，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 選取2017年3月-2019年3月我院收治的81例膽結石患者，均經影像學檢查確診，符合歐洲內鏡外科學會膽總管結石診療指南（解讀）中關于膽總管結石的診斷標準[2]；將81例患者根據拋硬幣法隨機分為2組。對照組男23例，女17例，平均年齡（41.9±3.1）歲，平均患病時間（3.5±1.1）年，膽總管平均直徑（16.1±2.9）mm。觀察組男24例，女17例，平均年齡（42.2±3.3）歲，平均患病時間（3.7±1.2）年，膽總管平均直徑（16.3±3.0）mm。2組基線資料對比均保持同質性（P＞0.05）

二、方法 對照組采用膽總管切開取石術治療。進入手術室后，保持頭高腳低位，常規鋪設消毒方巾并快速建立靜脈通路。全麻狀態下開腹，切開膽總管取石，留置T管引流，縫合膽總管后于膽囊床上留置引流管，將T管、引流管引出體外。術后遵醫服用抗生素進行抗感染處理。術后2～5d 拔除引流管，4～8周拔除T管。觀察組給予腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術治療。取頭高腳低位，采用氣管插管全身麻醉。利用四孔腹腔鏡法置入Trocar，定位膽囊三角，游離、夾閉膽囊管，保留膽囊以作牽引，手壓十二指腸，游離、切開膽總管，電凝止血。于劍突位置主操作孔置入鴨嘴鉗探查膽總管，取出結石，然后置入纖維膽道鏡對膽總管、左右肝管是否有結石殘留進行檢查，若有殘留用網籃進一步取石，沖洗膽道，用修剪過的T管自主操作孔引入腹腔置于膽總管內，縫合切口。行腹腔鏡膽囊切除術，將結石、切除物置入標本袋送檢，于膽總管切口處、膽囊床噴薩生物蛋白封閉劑。從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出T管，于Winslow 孔置入引流管，從腋前線穿刺孔引出，在體外固定。術后抗感染處理、拔管情況同對照組。

三、觀察指標 1.觀察2組臨床相關指標。2.統計2組結石清除率，術后隨訪半年，觀察疾病復發率。3.統計2組并發癥發生情況。

四、統計學方法 研究數據采用軟件SPSS22.0 統計，經χ2檢驗并發癥發生率、結石清除率、疾病復發率（n，%），由t檢驗臨床相關指標（±s）。P＜0.05提示差異顯著。

結 果一、臨床相關指標 觀察組手術時間、術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

二、結石清除率及疾病復發率 觀察組結石清除率為95.1%（39/41），疾病復發率為4.9%（2/41）。對照組結石清除率為95.0%（38/40），疾病復發率為2.5%（1/40）。2組結石清除率、疾病復發率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

三、并發癥發生率 對照組切口感染3例，膽道感染2例，出血2例，膽汁漏1例，膽道狹窄1例，并發癥發生率22.5%（9/40）；觀察組切口感染1例，出血1例，并發癥發生率4.9%（2/41），2組數據對比差異顯著（χ2=5.357，P＜0.05）。

表1 2組患者臨床相關指標對比（±s）

表1 2組患者臨床相關指標對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）術后排氣時間（h）下床時間（h）住院時間（d）198.5±14.6 182.5±11.4 3.5±0.5 25.9±2.0 34.9±2.8 8.8±2.4 152.4±8.5 91.7±8.9 12.4±1.3 10.8±1.7 25.7±2.1 6.2±1.2 17.419 40.013 40.472 36.644 16.757 6.190 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組觀察組tP

討 論本研究結果顯示 2組結石清除率、疾病復發率對比差異無統計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術與膽總管切開取石術治療效果相當，且術后結石殘留、復發風險低，這與陳合群等[3]研究結果存在差異，考慮可能與樣本選取量少、樣本選取不典型相關。但從表1數據可知，與膽總管切開取石術相比，腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術具有“創傷小、術后恢復快”等優勢，這熊少敏[4]研究結果相一致。在其研究中，對31例實施腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術的患者進行追蹤觀察，結果顯示此術式療效確切，利于術后恢復，能取代大部分膽總管切開取石術。傳統膽總管切開取石術操作中，能夠減少對患者乳頭括約肌的損害，術后放置T管能夠緩解膽道壓力，從而降低膽汁漏的發生。但不足的是，采用T管引流后會壓迫膽管壁，容易造成缺血性壞死，且一旦T管滑落，容易引發出血、感染等并發癥[5]。另外術中醫生多行膽道造影，方能查探膽道損傷及膽總管內是否存在結石殘留，失敗率較高。據統計，術前或術中經膽道造影證實為陰性病例，膽道鏡檢查仍可發現約10%的殘留結石，增加了再次手術幾率[6]。腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術通過雙內鏡聯合，有效解決了傳統術式的不足，能夠在直視狀態下精準取石，不僅可以有效保護乳頭括約肌，也可降低對膽總管的損害，最大程度減輕創傷，提升結石清除率。且采用微創術式，術中切口小，可減少術出血量，輔助使用腹腔鏡能夠清楚地定位結石所在位置，降低了切開腹部、膽總管尋找結石造成的傷害，便于術后快速恢復。觀察組并發癥發生率為4.9%，明顯低于對照組22.5%（P＜0.05）。腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術能夠最大程度減小身體創傷，避免臟器與空氣、污染物大面積、長時間接觸，從而降低并發癥風險。綜上所述，腹腔鏡膽道鏡經膽總管取石術治療的療效與安全性高，值得臨床推廣。