環境與接觸雙軌刺激在極低出生體質量兒中的應用研究

鄧震平，陳 倩，林 寧，陳燕珍

廣東省湛江市第二人民醫院，廣東湛江 524000

極低出生體質量兒指出生后體質量在1 500 g以下的新生兒。極低出生體質量兒各器官功能發育欠完善，攝入營養無法正常吸收，易出現營養不良等問題，成為各種疾病侵襲的高風險對象，其生命安全受到極大威脅[1-3]。幫助患兒盡早適應周圍環境，增強體格與免疫力，是保障其生命安全的關鍵。臨床常規護理多集中于患兒危重癥狀的控制，而較少關注患兒其他方面的生長發育，不利于患兒整體功能的發展與健康成長。接觸刺激指通過外界刺激源與新生兒軀體進行接觸，有利于增強新生兒胃腸蠕動，提高營養攝取能力，促進生長發育[4]。環境刺激指將新生兒置于特定的環境中，使新生兒快速完成對外界環境的適應過程，有助于提高新生兒的環境適應力與抵御疾病的能力[5]。本研究將環境與接觸雙軌刺激應用于極低出生體質量兒，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫院倫理委員會審批通過，所有患兒家長均知情同意。選擇2017年1月至2019年4月收治于廣東省湛江市第二人民醫院的極低出生體質量兒104例為研究對象。納入標準：出生時體質量低于1 500 g，入院時病情嚴重，經搶救治療后生命體征平穩。排除標準：合并其他臟器功能嚴重受損；先天畸形；合并遺傳代謝??；染色體異常；宮內感染，合并重癥缺血低氧性腦??；患兒母親合并妊娠期高血壓、糖尿病等；接受有創呼吸機治療。根據隨機數字表分為觀察組和對照組各52例，對照組：男23例，女29例；胎齡30～35周，平均(32.97±2.20)周；出生體質量1 516～1 984 g，平均(1 750.32±234.24)g；出生身長41～47 cm，平均(43.72±2.57)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.97±1.47)cm。觀察組：男21例，女31例；胎齡30～35周，平均(32.73±2.51)周；出生體質量1 535～1 984 g，平均(1 759.38±224.33)g；出生身長41～47 cm，平均(43.68±2.70)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.82±1.60)cm。兩組極低出生體質量兒性別、胎齡、出生體質量、頭圍及身長比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用極低出生體質量兒常規護理。新生兒出生后放置于保溫箱內，送至新生兒重癥監護室，保溫箱持續保暖，嚴密監測生命體征，及時清理呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢，通過靜脈輸液和胃腸內營養等方式提供營養支持。干預時間至患兒出院時。

1.2.2觀察組

在常規護理基礎上施加環境與接觸雙軌刺激，干預時間至患兒出院時。

1.2.2.1 環境軌道刺激

鳥巢式環境刺激：責任護士將溫暖柔軟的浴巾以對角滾筒方式卷好，置于保溫箱內，構建一個橢圓形的休養環境，大小以患兒枕骨-坐骨結節為長軸，以左右肩寬為短軸，高度5 cm左右，并鋪設適量棉花，使其形狀功能類似于一個鳥巢。將患兒安放于“鳥巢”中，設置保溫箱溫度為35～36 ℃，濕度大于80%，保持室內光線柔和無刺激，并根據患兒具體表現調整溫濕度，每隔2 h為患兒調整1次體位。音樂環境刺激：由新生兒重癥監護室護士長選擇并剪輯柔和、舒緩的音樂曲目如搖籃曲、小夜曲等，保存于MP4播放器中，由責任護士將MP4播放器放置于患兒枕邊，分別于每天11：00、15：00、19：00播放，音量控制在35 dB左右，播放時注意觀察患兒對音樂的反應情況，每次播放時長為30 min。遮光暗環境刺激：由責任護士拉起病室窗簾，調暗室內光線，避免陽光直射，在保溫箱上方放置遮光罩，構建一個類似于母體子宮的幽暗環境，提高患兒舒適度。

1.2.2.2 接觸軌道刺激

腹部按摩接觸刺激：使患兒仰臥，由經過專項培訓的責任護士擔任按摩接觸者，將潤臉油涂抹于雙手，并輕輕揉搓，使手掌產生一定熱度，避免突然帶給患兒強烈的冷刺激。以患兒肚臍為中心點，責任護士用雙手食指、中指、無名指指腹，沿順時針方向按摩患兒右下腹、右上腹、左上腹、左下腹等部位，動作輕柔，注意避開尚未脫落的臍帶痂，按摩期間仔細觀察患兒反應，并適當調整按摩動作與力度，每天3次，每次5 min，若患兒有腹脹等癥狀可適當延長按摩時間?？谇话茨佑|刺激：由責任護士嚴格進行手部消毒后戴上無菌手套，將食指探入患兒口中，以適當力度行口周按摩，并用食指輕輕敲擊患兒口腔內舌、頰等部位，每天2次，并在喂奶前后用小勺勺頭輕觸患兒舌、頰等部位，行口腔刺激，使之出現反射性口腔運動。全身撫觸刺激：由責任護士對患兒全身不同部位進行接觸與撫摸，患兒先取俯臥位，從背部開始撫觸，然后將患兒轉為仰臥位，依次撫觸其頭部、胸部、腹部及四肢手足等部位，撫觸過程中用關愛的眼神、輕柔的語言與患兒交流，完成視、聽、觸覺的刺激。

1.3 觀察指標及評價方法

為便于觀察兩組的干預效果，由責任護士于患兒出生后3個月時進行患兒各項指標的數據收集，通過電話邀約患兒家長帶患兒來科室進行體格發育、神經系統發育和胃腸功能的評價，不方便來院測量者由責任護士入戶收集數據。

1.3.1體格發育

比較兩組患兒的體質量與身長。患兒取平臥位，使用統一的卷尺測量患兒頭頂部至足底部的長度，記為身長。將患兒置于體質量稱上，讀取結果記為體質量。

1.3.2神經系統發育

采用新生兒行為神經評分法(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[6]比較兩組患兒的神經系統發育狀況。NBNA包含5個維度，共20個條目，分別為行為能力(6個條目)、主動肌張力(4個條目)、被動肌張力(4個條目)、一般反應(3個條目)和原始反射(3個條目)，各條目采用3級評分法，根據不同選項分別賦予0、1、2分，總分0～40分，分數越高表示神經系統發育越好，≥37分表示神經系統發育良好，<37分表示神經系統發育異常。

1.3.3胃腸功能

比較兩組患兒的胃腸功能，包括嘔吐率、腹脹率、每日排便次數。嘔吐指從口中吐出胃內容物[7]。嘔吐率=出生后3個月內有嘔吐的患兒例數/患兒總例數×100%。腹脹：腹軟平坦為正常；腹部膨隆，按之柔軟，為輕度腹脹；腹部膨隆，按之如鼓，為中度腹脹；腹部膨隆脹滿，皮膚緊繃，叩為鼓音，為重度腹脹[8]。腹脹率=出生后3個月內有腹脹的患兒例數/患兒總例數×100%。新生兒每日排便次數3～5次為正常，次數過少提示胃腸蠕動不足，次數過多提示胃腸蠕動功能紊亂。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行處理和分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示。兩組患兒出生后3個月時體質量、身長、NBNA評分采用獨立樣本t檢驗，每日排便次數比較采用Mann-WhitneyU檢驗，嘔吐率與腹脹率比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒體格發育比較

觀察組出生后3個月時的體質量和身長高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒體格發育比較

2.2 兩組患兒NBNA評分比較

觀察組出生后3個月時的NBNA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒NBNA評分比較

2.3 兩組患兒胃腸功能比較

觀察組嘔吐率和腹脹率低于對照組，每日排便次數優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒胃腸功能比較

3 討論

3.1 環境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質量兒的體格發育

極低出生體質量兒的生長發育與多種因素相關，妊娠期母體營養不良及疾病狀態等可能導致胎兒宮內發育遲緩，出生時各器官組織功能低下，是感染、低體溫、呼吸衰弱等病種的常見侵襲群體，生命安全受到嚴重威脅，也使得體格發育遲緩[9-10]。常規護理首要解決的是極低出生體質量兒的生命安全，待患兒生命體征穩定后才關注患兒的體格發育。本研究在常規護理基礎上，采用環境與接觸雙軌刺激對極低出生體質量兒施加干預，將患兒置于溫暖、柔軟的“鳥巢”中，調暗室內光線，構建一個類似于母體子宮的幽暗環境，為患兒提供良好的睡眠環境，并獲得足夠的安全感，同時每天播放柔和、舒緩的音樂，使患兒心緒處于欣悅、安寧的狀態，為患兒生長發育營造良好的環境。對患兒進行腹部按摩，可促進患兒胃腸蠕動，提高營養物質的吸收，也有利于促進患兒體格發育。本研究結果顯示，實施環境與接觸雙軌刺激后，觀察組出生后3個月時體質量、身長高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 環境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質量兒的神經系統發育

為極低出生體質量兒提供及時、有效的護理，提高患兒對外界環境的適應力，可為其神經系統發育奠定良好的基礎和條件[11]。極低出生體質量兒機體各器官功能發育不完善，導致神經系統發育也處于受限狀態。常規護理以病情監管及營養照護為主，而忽略患兒的神經系統發育。本研究納入“鳥巢”、音樂與暗光等豐富的環境刺激源，并對患兒全身不同部位進行輕柔的撫摸接觸，有利于提高患兒對外界環境的感知度，觸發患兒全身性的神經反射，從而利于患兒神經系統發育。研究表明，嬰幼兒組織協調性與其神經系統發育存在相關關系[12]。本研究對患兒進行口腔刺激，有助于嬰幼兒的協調性發展，促進反射性口腔運動，進而刺激神經發育。本研究結果顯示，觀察組患兒NBNA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 環境與接觸雙軌刺激可提高極低出生體質量兒的胃腸功能

極低出生體質量兒常規給予靜脈輸液和胃腸內喂養，雖可提供營養支持，但會使患兒胃腸道失去對食物刺激的正常反應，影響患兒胃腸功能的發展，使其代謝紊亂，從而出現嘔吐、腹脹不適等情況[12]。本研究對極低出生體質量兒進行規律性的腹部按摩接觸，可促進胃腸道蠕動，加速胃排空，增加排氣、排便，提高患兒胃腸功能，從而減少患兒嘔吐、腹脹的發生，為患兒提供良好的營養保障。本研究結果顯示，觀察組嘔吐率和腹脹率低于對照組，每日排便次數優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。