經造口順行灌腸與經肛灌腸在腸造口患者腸道清潔中的效果比較

黃彬彬，楊麗黎，項偉嵐，石文莉，鮮雪梅

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

結腸造瘺又稱腸造口或腹壁人工肛門，結腸造瘺改變大便排泄通道的位置，給患者造成極大的思想負擔和生活不便[1]。當腫瘤復發、臨時造口需還納或造口患者行腸鏡檢查時，均需進行腸道準備[2-3]。臨床上腸造口患者常規采用傳統的經肛門灌腸方法，但因患者肛門括約肌松弛，灌腸時會出現邊灌邊溢的現象，降低灌腸效果，也導致灌腸液和糞液污染被服及周圍環境，影響患者舒適度[4-5]。本研究根據腸造口特點，自制灌腸裝置經造口順行灌洗，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲醫院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。選取2015年9月至2016年9月某三級甲等醫院肛腸外科的腸造口患者60例。納入標準：結直腸腫瘤術后腸造口，年齡18～80歲，自愿參加本研究。排除標準：有肝性腦病、充血性心力衰竭、水鈉潴留、嚴重心血管疾病等病史者，有急腹癥、消化道出血、妊娠等腸道灌洗禁忌證者，合并腸梗阻、腸穿孔、腸吻合口瘺等術后腸道并發癥者，合并造口疝、造口狹窄、造口脫垂者，灌腸過程中出現明顯的腹痛、腹脹等灌腸不耐受癥狀者。將60例腸造口患者按入院日期的單雙號分成觀察組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、文化程度、是否術前新輔助化療、是否術后輔助化療等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

按照傳統經肛方法行不保留灌腸[6]。選擇1名具有多年灌腸操作經驗，掌握不保留灌腸的相關知識和操作技能的肛腸外科護士作為灌腸操作者。灌腸當天早晨患者禁食不禁水。先評估患者病情、排便情況、心理狀況，向患者解釋灌腸目的。然后備齊用物，取0.9%氯化鈉注射液500～1 000 ml加熱至39～41℃，加到配有肥皂液的灌腸袋中。患者墊上尿墊，協助取左側臥位，暴露臀部，雙腿屈曲，臀部移至床沿，并注意保暖。將灌腸袋掛在輸液架上，液面距肛門口40～60 cm，排液并關閉調節器。操作護士戴一次性手套，用石蠟油潤滑肛管前端，排盡管內氣體，左手分開患者臀部，暴露肛門，囑患者深呼吸，右手將肛管輕輕插入直腸7～10 cm，固定肛管，打開調節器，使灌腸液緩慢流入體內，灌洗時間5～10 min。灌腸過程中觀察患者耐受情況，如有腹痛腹脹、面色蒼白、大汗淋漓等情況立即停止灌腸。囑患者盡量保留3～5 min后再排便，排便時家屬協助患者穿好防滑鞋，陪伴去衛生間，以防患者跌倒。待患者排便結束后立即重復以上操作，直至排泄物為無渣糞水，再改用0.9%氯化鈉注射液行最后一次灌腸，將腸腔內灌腸液產生的肥皂泡沖洗干凈，以免影響腸鏡下視野。

1.2.2觀察組

采用自制灌腸裝置經造口順行灌腸。取一個硅膠奶嘴，頂端做十字開口后消毒，將普通灌腸器的肛管經奶嘴內側穿過十字開口，放好備用，自制灌腸裝置實物圖見圖1。灌腸當天患者準備、灌腸液準備、操作護士同對照組。協助患者取低半臥位，暴露腹部腸造口，清理造口袋內的排泄物，判斷腸造口的遠端開口，在遠端開口對應的造口袋位置剪一個約2～3 cm的橫切口，操作護士戴上一次性手套，用食指蘸取潤滑劑后從橫切口處進入探查，明確腸造口走向。然后用石蠟油潤滑自制灌腸裝置的肛管前端，沿腸造口方向插入10～15 cm，指導患者用食指和中指夾住肛管，并將奶嘴按于腸造口處，妥善固定奶嘴與肛管。護士及家屬協助患者穿好防滑鞋，并攙扶至衛生間坐于坐便器上，取舒適坐位，將裝有灌腸液的灌腸袋與自制灌腸裝置的肛管連接，并掛于移動輸液架上，調整灌腸袋液面，使其離腸造口的高度為40～60 cm，打開調節器進行灌腸，一般灌入量為200～400 ml，灌洗時間4～6 min，灌腸過程中觀察患者耐受情況，如有腹痛腹脹、面色蒼白、大汗淋漓等情況立即停止灌腸，如有便意隨即排便。一袋灌腸液灌腸結束后無需拔管，下一次灌腸時將準備好的灌腸液加入原灌腸袋內即可進行灌腸，直至排泄物為無渣糞水，然后改用0.9%氯化鈉注射液行最后一次灌腸。操作結束后協助患者撕除造口袋，清潔造口周圍皮膚，并粘貼干凈的造口袋。

圖1 自制灌腸裝置實物圖

1.3 觀察指標

1.3.1腸道清潔達標率

由5年以上結腸鏡工作經驗的肛腸科醫生及內鏡護士在患者結腸鏡檢查時，通過鏡下觀察共同評定患者腸道清潔程度。評定標準：I級，全結腸清潔，視野清晰，解剖結構清楚，僅有少量清水；II級，全結腸較清潔，在腸道各段內有間斷的少量或中量糞水，通過吸引、變換體位仍可順利觀察結腸各段，不影響結果；III級，腸道不清潔，有大量較污濁糞水或稀便，不能順利進鏡觀察[7]。腸道清潔達標率=(I級例數+II級例數)/總例數×100%。

1.3.2腸道清潔總時間和灌腸次數

由灌腸護士觀察并記錄兩組腸道清潔總時間和灌腸總次數。腸道清潔總時間為從置管開始灌腸到拔管的時間[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數(百分比)表示，計量資料正態分布的采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數(四分位數)表示。腸道清潔達標率比較采用Fisher精確檢驗，腸道清潔總時間和灌腸次數比較采用Mann-WhitneyU檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸道清潔達標率比較

觀察組腸道清潔達標率為90.0%，對照組腸道清潔達標率為60.0%，經Fisher精確檢驗，P=0.015，差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組腸道清潔達標率比較

2.2 兩組腸道清潔總時間和灌腸次數比較

觀察組腸道清潔總時間和灌腸次數均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸道清潔總時間和灌腸次數比較

3 討論

3.1 采用自制裝置經腸造口順行灌腸可提高腸道清潔達標率

良好的腸道清潔度是腸道準備的目的和要求。常規經肛門灌腸屬逆行灌腸，直腸癌術后患者由于疾病原因肛門括約肌松弛，灌腸時常出現邊灌邊溢的現象，導致進入腸道的灌腸液量不足，且保留時間短，影響灌腸效果。本研究自制灌腸裝置經造口順行灌腸，硅膠奶嘴可緊密包繞住肛管，灌腸時按住奶嘴使其緊貼于腸造口處，達到無縫貼合的效果，且能固定置管深度，避免因置管過深造成腸管損傷[8]。同時，將足量液體經腸造口順著腸道蠕動的方向灌入腸腔，符合腸道解剖學特征，可刺激腸道加快蠕動，使灌腸液帶動糞便經肛門排出，達到清潔腸道的目的，從而提高灌腸效果[9-10]。本研究結果顯示，采用經造口順行灌腸的腸道清潔達標率高于經肛門灌腸，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 采用自制裝置經腸造口順行灌腸可縮短腸道清潔總時間及減少灌腸次數

采用經肛門灌腸，每行一次灌腸均需再次經肛插管，且因灌腸液不易保留，需增加約一倍的灌腸次數才能達到腸道清潔的效果[2]，這也會相應增加患者如廁的次數，導致腸道清潔總時間延長。經造口順行灌腸僅需插一次肛管，每次只要在灌腸袋中添加液體即可行再次灌腸操作，可縮減護士操作的時間[11]。同時，利用奶嘴的圓錐傘型結構遮擋造口可明顯改善灌腸液外溢、邊灌邊流的現象，能夠使足量的灌腸液進入腸腔內，充分軟化、水化糞便，提高灌腸效果，利于加速患者腸道清潔，從而減少灌腸次數，縮短腸道清潔總時間。本研究結果顯示，采用經造口順行灌腸的腸道清潔總時間和灌腸次數少于經肛門灌腸，差異有統計學意義(P<0.05)。