左西孟旦聯合無創正壓通氣對老年急性左心衰竭患者左室功能的影響

朱琳 張曉晨 王亞紅

(酒泉市人民醫院急診科，甘肅 酒泉 735000)

急性左心衰竭是急診內科常見疾病，多發于老年群體，主要因各種心臟結構及功能異常類疾病導致心室射血充盈及射血結構功能受損而誘發的綜合征〔1,2〕。急性左心衰竭會導致心肌收縮功能下降，損傷心臟射血功能，減少左心射血量，導致排血量無法滿足組織、器官血液供給，誘發肺循環及體循環淤血，發生急性肺水腫及呼吸困難，導致呼吸衰竭及氧合功能障礙，使患者迅速出現嚴重的高碳酸血癥及低氧血癥，若未及時治療，病情進一步發展，會導致患者出現多臟器衰竭，甚至死亡〔3,4〕。及時改善氧合功能障礙，糾正缺氧癥狀，促進心肌收縮力的改善，減少心臟負荷，改善心功能是臨床急診救治的關鍵。目前，臨床中多進行強心、利尿、擴張血管結合無創正氣壓通氣經典治療方法，并取得良好的治療效果，但仍有部分患者的效果不甚理想〔5〕。因此，在經典治療方案基礎上輔以有效輔助治療方案意義重大。左西孟旦是一種新型的鈣離子增敏劑，屬于正性肌力藥物，可結合心肌細胞表面肌鈣蛋白，起到促進心肌收縮、擴張血管的作用〔6〕。本研究觀察左西孟旦聯合無創正壓通氣對老年急性左心衰竭患者左室功能的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究已獲得醫學倫理委員會審核批準。選取2018年7月至2019年10月甘肅省酒泉市人民醫院收治的急性左心衰竭患者，符合納入條件：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔7〕中相關診斷標準；②年齡≥60歲；③紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；④呼吸困難-水腫評分3～4分；⑤符合無創正壓通氣治療指征者；⑥患者及其家屬均簽署知情同意書。排除條件：①嚴重肝腎等臟器功能不全者；②合并限制性或肥厚型心肌病、心包疾病及未經糾正的瓣膜性心臟病者；③合并氣胸者；④精神異常，不具認知能力，無法較好配合臨床治療者；⑤對本研究所用藥物藥敏試驗過敏者。

1.2分組方法 最終納入92例老年急性左心衰竭患者，遵循隨機對照原則分為對照組(n=46)和觀察組(n=46)。對照組男26例，女20例；年齡60～79歲，平均年齡(69.58±8.46)歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級27例；合并原發性糖尿病9例、高血壓22例、高脂血癥4例。觀察組男24例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡(69.24±8.32)歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級25例；合并原發性糖尿病7例、高血壓22例、高脂血癥5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3方法 兩組均進行常規強心、利尿、擴張血管等綜合治療。對照組在常規治療基礎上給予無創正氣壓通氣治療，采用美國RESPIRONICS公司生產的BiPAP SynchronyS/T型無創呼吸機進行通氣治療，采用雙水平氣道內正壓通氣模式，氧濃度為5～10 L/min，呼吸頻率為15～20次/min，吸氣壓力為8 cmH2O，呼氣壓力為4 cmH2O，治療過程中根據患者具體情況及耐受性調整氧流量、吸氣及呼氣量，每間隔5～10 min調節1次，每次2～4 cmH2O。觀察組在對照組基礎上聯合左西孟旦治療，將左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規格：5 ml∶12.5 mg)5 ml注入濃度為5%葡萄糖溶液500 ml中，初始負荷量為12 μg/kg，注射10 min，后以0.1 μg/(kg·min)維持中，2 h后劑量改為0.2 μg/(kg·min)維持靜點24 h。于治療24 h后進行相關指標評價。

1.4評價指標 (1)臨床相關指標。記錄兩組治療前及治療72 h后心率、呼吸頻率及呼吸困難程度，采用呼吸困難程度評分，分別從平臥位、半臥位、夜間陣發性及端坐呼吸困難4個級別進行評價，平臥位水平4分，夜間陣發性3分，半臥位2分，端坐1分，呼吸困難評價由本院2名中級以上職稱醫生判定。(2)左室功能指標。采用荷蘭Phillips 公司生產的GE VividE9型心臟彩超機檢測患者治療前及治療72 h后左心室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVDD)、左室收縮末容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)值。(3)血氣指標。記錄兩組治療前及治療后72 h二氧化碳分壓(PCO2)、血氧分壓(PO2)及pH值。(4)血清指標。抽取患者治療前及治療72 h靜脈血3 ml，離心處理后，使用全自動電化學發光免疫分析儀應用化學發光雙抗體夾心免疫法檢測血清N 末端 B 型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計分析軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1臨床相關指標 兩組治療前心率、呼吸頻率及呼吸困難程度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后72 h，兩組心率、呼吸頻率及呼吸困難程度評分均低于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療后72 h臨床相關指標對比

2.2左室功能指標 兩組治療前LVEF、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV低于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療后72 h左室功能指標

2.3血氣指標及NT-proBNP水平 治療前兩組PCO2、PO2、pH值及NT-proBNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PCO2、NT-proBNP低于治療前，PO2、pH值高于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前及治療后72 h血氣指標及NT-proBNP水平對比

3 討 論

急性左心衰竭發生后，隨著左心室舒張末壓升高，會導致肺循環淤血，增加肺毛細血管內壓力，并發肺水腫，繼而出現嚴重的二氧化碳潴留及低氧血癥〔8〕。低氧血癥的發生，導致心肌缺氧，加重心肌損傷，使心肌收縮功能下降，降低LVEF，進一步加重心肌血流灌注不足，導致多臟器因缺血缺氧發生損傷，甚至危及生命〔9,10〕。急性左心衰竭的病理基礎為左室重構，主要表現為LVESD、LVEDD增加，LVEF降低，而LVESD、LVEDD增加可增加冠狀脈血流灌注壓，加重心肌缺血，降低心肌收縮能力，心功能發生持續性惡化，加重病情。因此，LVESD、LVEDD及LVEF可有效評價左心室結構功能變化情況〔11〕。NT-proBNP是一種主要由心肌細胞分泌而來的激素物質，當心肌發生損傷后，大量釋放NT-proBNP，并在短時間內迅速增加，因此NT-proBNP是近年來臨床中用于評價心肌損傷的重要標志物〔12〕。臨床研究發現，無創正壓通氣治療可快速糾正急性左心衰竭患者低氧血癥，降低其度心肌細胞的進一步損傷，改善患者呼吸困難癥狀〔13〕。其主要治療的機制可能為以下幾點：(1)正壓通氣可增加胸膜腔內壓力，減小左心室跨壁壓，利于降低心室負荷；(2)正氣壓通氣增加肺泡內壓及肺間質壓力，利于減輕肺水腫，促進陷閉肺泡擴張，減少功能殘氣量，改善肺部氣體交換功能，糾正機體低氧血癥，改善心肌缺血狀態，增加肌收縮力；(3)正氣壓通氣可降低心肌耗氧量，繼而減少心肌對冠狀血流的需求，減少左心臟負荷及呼吸機做功，抑制心室重構進一步發展〔14,15〕。本研究結果表明老年急性左心衰竭患者給予左西孟旦聯合無創正壓通氣治療，利于改善患者左室功能。分析其原因為左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑類藥物，可通過增加心肌細胞對鈣離子的敏感度，發揮正性肌力作用，以達到治療急性左心衰竭目的〔16〕。其治療左心衰竭主要機制體現在以下幾點：(1)鈣離子通過與肌鈣蛋白C結合，促進舒張期肌鈣蛋白C的解離中，增加心肌舒張功能；(2)抑制磷酸二酯酶，增強網鈣泵活性，促使肌鈣蛋白磷酸化，降低心肌敏感度；(3)可介導三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道，擴張血管，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血缺氧癥狀〔17,18〕。因此在無創正氣壓治療同時，給予左西孟旦擴張血管、增加心肌舒張功能及心肌血流灌注，有效緩解患者因肺淤血誘發肺水腫癥狀，利于輔助正氣壓通氣治療，迅速改善患者呼吸困難癥狀，繼而更利于改善患者臨床血氣指標，減少低氧血癥對心肌的損傷，繼而更利于改善左心室功能。本研究仍具有一定局限性，如研究納入樣本量較少，且為前瞻性研究，治療過程中易受到諸多不可控因素影響，影響研究數據的可信度。

綜上所述，左西孟旦聯合無創正壓通氣可有效改善老年急性左心衰竭患者呼吸困難癥狀，糾正血氣指標，增加心肌耗氧量，促進左室心功能的改善。