MMSE評估老年腦膠質瘤患者術前認知功能及影響因素

段金旗 任煒 殷秀霞 丁奇 王立忠 候源 馬麗瓊

(1張家口學院醫學院臨床醫學教研室，河北 張家口 075000；2張家口市第一醫院；3中國人民解放軍第81集團軍醫院重癥醫學科)

腦膠質瘤是目前顱腦腫瘤中最為常見的原發性腫瘤，腦膠質瘤的部位、直徑大小、病理組織類型等不同，會對腦組織產生不同的影響，最為常見的影響是對腦組織的擠壓后造成腦循環障礙，患者會出現高血壓、腦水腫〔1〕，其次為腫瘤細胞分泌的有害因子如血管滲透因子會影響血腦屏障的功能，從而發生水分的異常轉移，進一步加重腦水腫〔2〕。膠質細胞在顱腦內參與絕大部分點沖動的神經遞質及受體表達，膠質細胞出現惡變后，會導致大腦的電沖動及傳遞發生異常，而出現癲癇。癲癇是腦膠質瘤患者最為常見的臨床癥狀之一。腦膠質瘤患者治療途徑較多，其目的在于延長患者生存時間、提升患者生活質量。認知功能障礙是影響老年腦膠質瘤患者生活質量最為重要的因素之一〔2〕。認知功能為高級別的神經功能，其主要包含記憶、語言、執行力、注意力等，是真實反映人類生活質量的指標。本研究對老年腦膠質瘤手術治療患者術前采用簡易精神狀態評價(MMSE)量表評估其認知功能，分析其認知功能臨床特點，并分析影響認知功能的相關因素，為老年腦膠質瘤患者圍術期醫療護理方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年1月至2019年1月在張家口市第一醫院行手術治療的老年腦膠質瘤患者106例，納入標準：①年齡≥65歲；②均符合《2007年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類》〔3〕中對腦膠質瘤的診斷及分型標準；③均符合手術治療指征，且行擇期手術；④患者能基本理解測評人員關于MMSE量表內容的解釋，并配合完成量表測評；⑤患者及家屬了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標準：①有癡呆、帕金森病、阿爾茨海默病等導致認知功能障礙的疾病病史；②腦膠質瘤復發者；③精神情緒疾病者；④有家族精神病史者；⑤各種原因導致的無法正常溝通，不能配合MMSE測評者；⑥所收集數據不符合本研究方案需要觀察指標者。按照MMSE評分將患者分為認知功能正常組(44例)和認知功能障礙組(62例)。同時選取參加健康體檢的50例健康人群作為健康人群組。

1.2方法 患者術前均由經過培訓的同1名神經科醫師采用MMSE量表進行認知功能測評。MMSE量表包括定向力、記憶、注意和計算、判別能力、語言五項共計11個條目，測評者語言清晰、音量大小適中以患者能聽清楚為宜，對患者進行逐一提問題、執行特定操作等，記錄患者答案，根據答案判定患者得分。根據患者的文化背景，判定患者認知功能正常與否，文盲患者≤17分為認知功能障礙，小學患者≤20分為認知功能障礙，中學患者≤22分為認知功能障礙，大專及以上患者≤23分為認知功能障礙。分析老年腦膠質瘤患者MMSE評分特點。收集其人口資料：性別、年齡、體重指數、居住地、文化背景、婚姻、醫療保險等及腦膠質瘤病情資料：腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態、世界衛生組織(WHO)膠質瘤分期、Karnofsky功能狀態(KPS)評分、既往工作環境、臨床癥狀。采用單因素分析影響老年缺血性腦卒中患者顱內外動脈狹窄的相關因素，將所有相關因素進行多因素Logistic分析，探討老年缺血性腦卒中患者發生顱內外動脈狹窄的高危因素。

1.3相關指標賦值 年齡(1=65～75歲，2=>75歲)；性別(1=女，2=男)；體重指數(1=≥23 kg/m2，2=<23 kg/m2)；居住地(1=城市，2=鄉村)；文化背景(1=大專及以上，2=中學，3=小學，4=文盲)；婚姻(1=正常，2=喪偶或離異)；醫療保險(1=有，2=無)；腫瘤部位(1=幕上，2=幕下，3=橋腦)；腫瘤直徑(1=<5 cm，2=≥5 cm)；腫瘤細胞形態(1=星形細胞瘤，2=少枝細胞瘤，3=混合型，4=室管膜瘤)；WHO膠質瘤分期(1=Ⅰ、Ⅱ期，2=Ⅲ、Ⅳ期)；KPS評分(1=>70分，2=≤70分)；既往工作環境(1=一般環境，2=電離輻射環境)；臨床癥狀(1=無，2=癲癇或麻木或運動障礙)。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、t檢驗、多因素Logistic分析。

2 結 果

2.1老年腦膠質瘤患者MMSE測評結果 認知功能正常組和認知功能障礙組認知功能評分均顯著低于健康人群組，且認知功能障礙組MMSE評分均顯著低于認知功能正常組(P<0.05)；見表1。

表1 各組MMSE測評結果分)

2.2影響老年腦膠質瘤患者認知功能單因素分析 與認知功能正常組比較，認知功能障礙組年齡、居住地、文化背景、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態、WHO膠質瘤分期、KPS評分、既往工作環境、臨床癥狀差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 影響老年腦膠質瘤患者認知功能單因素分析〔n(%)〕

2.3老年腦膠質瘤患者認知功能障礙多因素Logistic分析 老年腦膠質瘤患者認知功能障礙高危因素有：年齡≥75歲、既往在有電離輻射環境工作、腫瘤位于腦橋、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤細胞為混合型、WHO膠質瘤分期為Ⅲ或Ⅳ期、KPS評分<70分、出現癲癇或麻木或運動障礙，見表3。

表3 老年腦膠質瘤患者認知功能障礙多因素Logistic分析

3 討 論

腦膠質瘤是原發性顱腦腫瘤中的主要類型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級為主，約占到整個腦膠質瘤患者的85%左右。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級腦膠質瘤發病人群以中老年人為主，Ⅰ型以兒童為主。Ⅰ型患者可以通過手術切除獲得較好的預后，Ⅱ及腦膠質瘤的高發年齡年齡段為35～44歲，手術治療的中位生存時間以5～10年為主〔4〕。Ⅲ、Ⅳ級腦膠質瘤好發于老年人群，且惡性程度較高，符合手術治療指征的患者，手術可有效減輕重量負荷，改善患者癥狀，明顯延長生存期，改善患者的生存質量。腦膠質瘤患者中有部分患者無明顯臨床癥狀，但重量細胞對腦組織、神經的長期擠壓、顱內壓力長期較高的狀況下，對腦神經造成不同程度的損傷，影響患者的腦神經功能。同時腦膠質細胞參與腦神經的電沖動反應過程，膠質細胞病變后對腦神經的電沖動反應產生不利影響，導致患者的正常神經功能發生不同程度的障礙。這兩方面的影響使得腦膠質瘤患者發生認知功能障礙的概率較高。

隨著我國醫療模式由單純的生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式的轉變，患者的生存質量受到臨床的高度重視，尤其對于惡性腫瘤患者，提高患者的生存質量成為治療的關鍵指標之一〔5〕。腦膠質瘤患者具有較高的認知功能障礙率，認知功能是影響患者生存質量的重要因素。因此重視腦膠質患者圍術期認知功能的提升是手術治療需要重點關注的問題之一〔6〕。MMSE是目前臨床應用最為廣泛的一種認知功能篩查量表，但有部分文獻認為，MMSE對認知功能發生嚴重障礙的患者敏感性高〔7〕，尤其對于記憶力和執行能力的測評敏感性差。老年和腦膠質瘤均為認知功能障礙的高危因素，大多數老年腦膠質瘤患者的認知功能障礙程度較為嚴重，故本研究采用MMSE認知功能測評量表作為老年腦膠質瘤患者認知功能的測評工具〔8〕。并對影響患者認知功能的相關素進行分析，以期為臨床正確認知老年膠質瘤患者認知功能提供全面的信息，為圍術期治療護理方案提供參考。

本方案所收治的老年腦膠質瘤患者中58.49%的患者認知功能被判為障礙，這個結果較臨床數據稍低。這可能與本方案所納入的患者要求語言、認知方面具備一定的條件，便于行MMSE測評有關。部分因為認知功能障礙導致語言功能嚴重障礙的患者未被納入方案中。在測評項目分解中，老年腦膠質瘤患者的定向力、注意力和測算能力顯示非常差，基本在標準分的50%左右。定向力大部分控制在右側大腦，而注意力和測算力神經控制區域在左側大腦分布更為集中。這提示本方案所收治的患者腦膠質瘤部位呈現復雜化。單因素分析顯示，年齡、居住地、文化背景、既往工作環境、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態、WHO膠質瘤分期、KPS評分、既往工作環境、臨床癥狀對患者的認知功能影響較大。這些因素基本為患者身體狀態、腦膠質瘤病情嚴重程度指標，說明老年膠質瘤患者的認知功能與患者身體狀況及病情嚴重程度直接相關。高危因素分析結果也說明這一觀點。對實施手術治療的老年腦膠質瘤患者進行術前MMSE測評，可以間接了解患者腦膠質瘤病情，結合MMSE分項數據及影像學資料〔9〕，了解患者膠質瘤的精確部位及嚴重程度，為手術方案制定及術后醫療護理方案提供參考。

綜上，老年腦膠質瘤患者并發神經功能認知障礙率較高，患者人口學資料、膠質瘤嚴重程度是影響患者認知功能的相關因素及高危因素，術前進行MMSE評估，可在一定程度反映患者膠質瘤病情嚴重程度及其對患者生活質量可能產生的影響，引起圍術期醫療護理的重視。