醫養結合機構老年墜積性肺炎患者多重耐藥菌分布及感染的危險因素

陳慧玲 張媛 徐敏 文潔 焦清華 周慶博

(1 山東大學第二醫院南部院區老年醫學科，山東 濟南 250033；2山東大學齊魯醫院臨床流行病學研究室;3山東大學臨床研究中心)

隨著我國老齡化速度加快，各類醫養結合機構逐漸增多，醫養結合機構內收治的長期臥床失能、半失能老年患者也不斷增加，而墜積性肺炎是長期臥床老年患者最常見的并發癥之一。由于住院時間長、反復發生肺部感染、長期應用抗生素、免疫力差等原因，墜積性肺炎患者容易發生多重耐藥菌(MDRO)感染，成為日漸突出的臨床問題〔1,2〕。文獻報道綜合醫院環境下，墜積性肺炎常見的MDRO為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，抗生素使用時間長、抗生素使用數量超過3種、侵襲性操作、慢性肺部感染等是這類患者MDRO感染的危險因素〔1,3～5〕。但對于醫養結合機構內長期臥床墜積性肺炎患者MDRO病原菌分布及感染危險因素的臨床研究尚未見報道。本研究旨在分析山東大學第二醫院南部院區(濟南善德養老院)老年醫學科收治老年患者墜積性肺炎MDRO的病原菌分布及感染的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年5月至2019年11月在山東大學第二醫院南部院區老年醫學科住院治療的老年墜積性肺炎患者80例。納入標準：①年齡≥65歲；②痰液標本質量合格；③臥床時間≥3個月；④胸部CT示墜積性肺炎改變〔2〕。排除標準：①痰液標本培養陰性；②長期服用激素、免疫抑制劑等藥物；③患惡性腫瘤者；④院外MDRO感染或長期MDRO定植；⑤合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等慢性肺部疾病。依據是否出現MDRO感染〔6〕分為MDRO組39例和非MDRO組41例。

1.2標本采集 對于自主咳痰能力差或不能自主咳痰且未建立人工氣道的患者，應戴無菌手套取一次性無菌專用吸痰管，一頭經口腔或經鼻腔緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液；對于已經建立人工氣道(如氣管切開)者，應戴無菌手套取一次性無菌專用吸痰管，一頭經氣切處緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。收集到標本立即送檢進行細菌培養鑒定及藥敏試驗。

1.3收集資料 收集符合納入標準患者的年齡、性別、臥床時間、近期ICU入住史、住院時間、是否耐受坐輪椅、是否合并心腦血管疾病、是否合并糖尿病、吸煙史、血清白蛋白水平、血紅蛋白濃度、血淋巴細胞數目、抗生素使用時間、抗生素使用數量、是否服用中藥、生存期、痰細菌鑒定結果等數據資料。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、臥床時間、是否耐受坐輪椅、是否合并心腦血管疾病、是否合并糖尿病、吸煙史、血紅蛋白濃度、血淋巴細胞數目、是否服用中藥差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組近期ICU入住史、住院時間、血清白蛋白水平、抗生素使用時間、抗生素使用數量差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床和人口統計特征比較

2.2兩組痰標本的病原菌學分布 MDRO組痰標本共計分離出41株MDRO，其中鮑曼不動桿菌43.9%(18/41)、銅綠假單胞菌34.1%(14/41)、肺炎克雷伯桿菌9.8%(4/41)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7.3%(3/41)、黏質沙雷菌4.9%(2/41)；非MDRO組共計分離出43株病原菌，其中銅綠假單胞菌60.5%(26/43)、金黃色葡萄球菌11.6%(5/43)、嗜麥芽黃單胞菌9.3%(4/43)、大腸埃希菌4.7%(2/43)、奇異變形桿菌2.3%(1/43)、肺炎克雷伯菌2.3%(1/43)及其他9.2%(4/43)。兩組痰培養病原菌均以革蘭陰性桿菌為主。

2.3MDRO感染的危險因素分析 將單因素分析中有意義的變量代入多因素二元Logistic回歸分析模型，結果顯示，大量的抗菌藥物使用是發生MDRO感染的獨立危險因素(P<0.001)；而高血清白蛋白水平是發生MDRO感染的獨立保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 MDRO感染的多因素二元Logistic回歸分析

3 討 論

墜積性肺炎是長期臥床失能、半失能老年患者的最常見并發癥，而長期臥床老年患者呼吸功能減退，呼吸運動減弱，支氣管纖毛運動不力，氣道內痰液排出困難，氣道易梗阻，從而發生細菌繁殖〔7〕。而由于老年患者多數基礎疾病多、免疫功能低下，容易反復發生肺部感染，一旦發生后抗生素使用時間長、聯合使用抗生素多見，因此容易發生MDRO感染。MDRO感染可引起血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、應激性潰瘍等情況，且由于抗生素對MDRO的療效差，易出現呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴重并發癥，最終導致高死亡率，給患者家庭帶來較重的經濟負擔〔4,8〕。有研究顯示，口腔護理、霧化吸入排痰是墜積性肺炎患者發生MDRO感染的保護性因素〔1〕。

本研究顯示老年墜積性肺炎MDRO感染的常見病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、黏質沙雷菌，位居前兩位的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌與國內的綜合醫院環境內常見MDRO感染一致，但位居其后的病原菌分布有所不同〔4,5〕。老年墜積性肺炎患者多數自主咳痰能力差，病程長，大多需要聯合使用多種抗生素，而廣譜抗菌藥物的應用使敏感菌被殺滅，耐藥菌迅速繁殖而成為優勢菌，容易出現多重耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的感染〔9～11〕。

血清白蛋白有多種重要生理功能，如維持膠體滲透壓，作為難溶性小分子有機物、金屬離子和藥物的轉運體，結合游離氧自由基發揮抗氧化功能等。有研究顯示應激創傷情況下血清白蛋白水平與炎癥因子呈負相關〔12〕，而低蛋白血癥可導致機體整體免疫力降低，并引起肺組織水腫導致局部免疫力低下，降低局部黏膜屏障作用〔5,13〕。抗菌藥物選擇性壓力是細菌產生耐藥性的主要原因，但老年墜積性肺炎患者由于病情易反復，病程中往往需要接受多種抗生素治療，這種情況下如何減少MDRO感染是臨床治療的棘手問題。根據本研究結果，老年墜積性肺炎患者一旦發生急性細菌性肺炎，及時采取加強腸內營養、合理靜脈輸注人血白蛋白等措施提高血清白蛋白水平，可能有助于增強機體免疫力并提高抗菌藥物治療效果，進而減少MDRO的感染。同時，應該積極啟動經驗治療，并據藥敏及時調整有針對性、相對窄譜的抗菌藥物，以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少MDRO的產生〔14,15〕。

總之，長期臥床老年墜積性肺炎患者感染MDRO有多種危險因素，但與敏感菌感染墜積性肺炎患者相比，低血清白蛋白水平、大量的抗菌藥物使用是發生多重耐藥菌感染的獨立危險因素。臨床采取合理使用抗生素、加強營養支持、加強排痰等綜合預防措施可減少老年墜積性肺炎患者MDRO感染，減輕患者家庭經濟負擔，改善患者預后。