經傷椎置入萬向螺釘椎弓根固定治療老年胸腰段脊柱骨折的療效

羅安玉 李景峰 劉瀚霖 謝小飛 黃琛 張軍

(1武漢科技大學附屬漢陽醫院骨二科，湖北 武漢 430050；2武漢大學中南醫院骨科)

經傷椎置入螺釘椎弓根固定是治療胸腰椎段脊柱骨折的主要術式，為患者置入合適的椎弓根螺釘系統可以幫助患者脊柱生理高度及曲度得到很好的恢復，進而達到預期的脊柱修復效果〔1〕。目前，主要用于胸腰椎段脊柱骨折固定治療的螺釘系統包括單向螺釘與萬向螺釘兩種，二者在臨床上的應用以單向螺釘系統較常見，但有研究在對比單向螺釘與萬向螺釘使用帶來的生物力學效果后發現，萬向螺釘固定治療的生物力學效果更好〔2,3〕。較單向螺釘的使用，萬向螺釘因釘冠及釘桿之間有一個特殊的球窩結構耦聯裝置，可任意方向旋轉，故安裝操作更方便，因此獲得的生物力學特性也更好〔4〕。但有研究發現，在使用萬向螺釘后耦聯裝置恰恰是其最為薄弱的組成部分，這明顯影響了螺釘的抗屈曲強度，且對其載荷能力、負荷能力等也有一定影響〔5〕。可見，單向螺釘與萬向螺釘固定治療胸腰椎段脊柱骨折的應用價值仍有爭議。本研究對比分析單向螺釘與萬向螺釘經傷椎置入行椎弓根固定治療老年胸腰椎段脊柱骨折的價值，旨在比較二者的優勢與局限，以指導臨床合理選擇。

1 資料與方法

1.1對象 采用回顧性分析，選擇武漢科技大學附屬漢陽醫院骨二科2017年3月至2019年10月經傷椎置入單向螺釘椎弓根固定治療的51例老年胸腰椎段脊柱骨折患者為對照組，同期接受經傷椎置入萬向螺釘椎弓根固定治療的43例老年胸腰椎段脊柱骨折患者為研究組。全部患者的病歷資料完整，年齡≥60歲，經CT、X線等影像學檢查結果確診為胸腰椎段脊柱骨折，均為單節段骨折，均無脊髓神經損傷，均為新發骨折，符合傷椎置入螺釘內固定治療適應證。排除：先天畸形患者，合并其他重要臟器衰竭的患者，脊柱結核的患者，病理性骨折的患者，有前后縱韌帶斷裂的患者。對照組男26例，女25例；年齡60～85歲，平均(70.21±5.11)歲；致傷原因：34例墜落傷，13例車禍傷，其他4例；骨折類型：35例壓縮型，16例爆裂型；骨折節段：9例T11，17例T12，18例L1，7例L2。研究組男23例，女20例；年齡60～84歲，平均(70.45±5.02)歲；致傷原因：29例墜落傷，11例車禍傷，其他3例；骨折類型：29例壓縮型，14例爆裂型；骨折節段：7例T11，14例T12，15例L1，7例L2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法 患者均接受經傷椎置入螺釘椎弓根固定治療，對照組術中使用單向螺釘，研究組術中使用萬向螺釘。手術具體操作方法如下：術中麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，術中患者取仰臥位，在X線透視下定位受傷的傷椎節段，切口為后正中切口，將兩側的豎脊肌剝離后，確保傷椎與相鄰的上下椎體小關節及橫突完全顯露，減少患者的傷椎椎板、棘上韌帶及關節突的損傷程度。于胸椎取關節突與橫突中部縱向中心點交點以下約3 mm確定進釘點，采用Roy-Camille直線朝前法進針；確定腰椎的進釘椎體之后，在進釘椎體椎板副突嵴與峽部嵴交匯點做人字嵴定點進釘。首先經X線定位傷椎，在準確的定位下于傷椎上下及相鄰椎體一側分別將1枚椎弓根螺釘置入(對照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)，使用連接棒進行臨時固定，再向傷椎的上下及鄰近椎體的另一椎弓根分別置入椎弓根螺釘(對照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)，并使用臨時連接棒臨時固定，將對側臨時連接棒取出，并經傷椎將椎弓根螺釘(對照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)置入，使用連接棒進行固定操作。內固定安裝成功完成之后，通過X線透視觀察固定位置，若位置良好且傷椎的矯正效果理想，可對術野進行常規沖洗，切口縫合后手術結束。

1.3觀察指標 術后隨訪時間為12 w。(1)圍術期一般情況：記錄并比較切口長度、術中失血量、手術時間、術后下床活動時間及術后住院時間；(2)療效評估指標：①Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比：分別于術前、術后4 w、術后12 w，檢測患者Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比，其中Cobb角指骨折椎體上終板與下位椎體終板之間夾角；前緣高度比=前緣高度/〔(傷椎上位椎體后緣/前緣高度+傷椎下位椎體后緣/前緣高度)/2〕×100%；②Oswestry功能障礙指數(ODI)評分〔6〕：該指數共包含疼痛、單向功能、個人綜合功能3方面，條目分明，共10個條目，分別為疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性、社會運動、旅行，各條目得分分別為0～5分，每個問題共6個選項，最高得分為5分，選擇第一項得分0分，選擇最后一項得分5分，得分越高提示患者功能障礙情況越嚴重。(3)術后并發癥：記錄患者術后隨訪期間螺釘松動、脫落等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件，數據均經正態分布檢驗，符合正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。

2 結 果

2.1圍術期一般情況比較 兩組切口長度、術后下床活動時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；研究組手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組圍術期一般情況比較

2.2Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比比較 術前，兩組Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w、12 w，兩組Cobb角較術前降低，傷椎前緣、后緣高度比均較術前升高(P<0.05)；術后各時點組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術后1 w比較，兩組術后12 w Cobb角、傷椎前緣高度比差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后各時點Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比比較

2.3ODI評分比較 術前，兩組ODI得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w、12 w，兩組ODI得分均較術前降低(P<0.05)，術后各時點組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后各時點ODI評分比較分)

2.4并發癥 術后隨訪期間，患者均無螺釘松動、脫落等情況發生。

3 討 論

胸腰椎段脊柱骨折多為多發性損傷，多因直接或間接暴力導致，致殘率極高，局部疼痛、無法站立、翻身困難等是患者的主要臨床表現。經傷椎置入螺釘椎弓根固定是胸腰椎段脊柱骨折的主要治療方式，現已被證實具有療效好、創傷小等優勢，廣泛用于臨床〔7〕。

胸腰椎段脊柱骨折的螺釘椎弓根固定術中可選擇的螺釘系統包括單向螺釘與萬向螺釘，其中單向螺釘在臨床上較多見，經皮置入后具有創傷小、固定效果好、術后并發癥少等優點〔8〕。但需要注意的是，單向螺釘在經傷椎置入時難度較大，要求螺釘在置入時緊密貼合連接棒〔9〕；此外，單向螺釘的使用在術中還可能需要對螺釘的高度進行適當調節或更換螺釘或將連接棒預彎等，這均會影響螺釘內固定實施后的穩定性〔10〕；其次，單向螺釘若首次調節效果達不到預期，可能會導致螺釘的內部應力過于集中，即便是固定成功，在術后也極易出現彎曲、斷裂、松動等情況，不利于術后脊柱的矯正與愈合〔11，12〕。與單向螺釘比較，萬向螺釘在設計時，在其釘冠與釘桿之間設計了球窩狀的耦聯裝置，以便釘冠可以在任一方向上進行旋轉，便于與連接棒進行安裝操作，這種簡單的操作，在縮短患者手術時間方面有一定價值〔13，14〕。該優勢也在本研究中得到證實，本研究結果顯示，較單向螺釘，使用萬向螺釘可以很好地縮短手術時間，手術時間的縮短意味著術中操作減少，故萬向螺釘的使用還可以很好地減少患者術中因手術操作造成的失血量。但需要注意的是，萬向螺釘這種特殊的耦聯裝置在帶來操作便利的同時，也有其局限。因該耦聯裝置在整個螺釘系統中最薄弱，故在使用后其受力及負荷能力也隨之下降，這可能會影響到手術效果〔15〕。

萬向螺釘的釘冠可以在小范圍內移動，置入時便利性增加，故患者手術時間縮短、術中失血量減少，但組間術后下床活動時間、住院時間等未見統計學差異，提示萬向螺釘并不能較單向螺釘帶來更好的恢復優勢，二者之間引起的手術創傷程度也基本接近。在胸腰椎段脊柱骨折的固定治療中，椎體內骨小梁的支架結構并未及時恢復，在骨折愈合的過程中常因前中柱無足夠的支撐，導致脊柱矯正丟失的發生〔16〕。脊柱骨折術后患者的后凸情況是否良好恢復多采用Cobb角的變化情況進行評估〔17〕。本研究結果表明無論是單向螺釘還是萬向螺釘，用于老年胸腰椎段脊柱骨折的椎弓根固定治療帶來的后凸矯正作用及傷椎高度恢復效果近似；此外，兩組術后12 w的活動能力、功能評分等結果也相近，可見二者在老年胸腰椎段脊柱骨折中的應用均有價值。呂勝江等〔18〕研究發現經傷椎置入萬向螺釘固定治療胸腰椎段骨折時，患者最大軸向位移較單向螺釘組低，且萬向螺釘固定的效果較單向螺釘好，與本研究所得結果有差異，出現這種差異可能與本次研究隨訪時間較短且為回顧性研究等因素有關，這種結果的差異性提示單向螺釘與萬向螺釘的應用仍有爭議，還需在未來進行大樣本、前瞻性、長期隨訪的研究進一步對比分析。