顱內動脈瘤顯微手術夾閉與血管內介入治療的近遠期療效

謝蘭軍 梁衛東 寧亮 楊春春

(阜陽市人民醫院，安徽 阜陽 236000)

顱內動脈瘤屬于神經外科常見疾病，其主要是指腦動脈內腔出現局限性異常膨出而引發的動脈壁瘤狀突出的現象〔1～3〕。該病多于腦動脈管壁局部先天性缺陷及腔內壓力增高的基礎上發生，也是誘發蛛網膜下腔出血的一項重要因素。發病后患者多可見程度不同的視力視野障礙、劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，同時還可能會引發大出血，甚至誘發心腦血管系統疾病，對患者健康及生活質量的威脅極大。由于該病發生較為隱匿，且病情較為嚴重，發病后患者死亡率較高〔2，4〕。因此，臨床上必須予以充分重視，及時采取急診處理方式進行處理，予以早期治療，以盡可能降低死亡率，促使患者生活質量得到提升〔5〕。現階段，臨床上仍在探尋治療顱內動脈瘤治療的有效方式，目前臨床上常用的治療方式仍以開顱夾閉術與血管內介入動脈瘤栓塞術為主，本研究就顯微手術夾閉術與血管內介入動脈瘤栓塞術在顱內動脈瘤中的應用效果進行比較。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取阜陽市人民醫院自2016年1月至2019年12月收治的顱內動脈瘤患者40例，根據治療方式的不同進行分組，對照組20例，采用顯微手術夾閉治療，男8例，女12例，年齡56～80〔平均(60.4±4.5)〕歲；1例存在2個動脈瘤，19例存在1個動脈瘤；觀察組20例，采用血管內介入動脈瘤栓塞術治療，男11例，女9例，年齡56～73〔平均(60.8±4.8)〕歲，20例患者均存在1個動脈瘤；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準〔6〕納入標準：①經顱腦CT血管成像(CTA)、數字減影血管造影(DSA)檢查確診為顱內動脈瘤破裂；②經患者與其家屬充分考慮后簽署手術方式知情同意書；③可見不同程度的畏光、頭痛、惡心等癥狀，出現意識喪失甚至昏迷、呼吸困難等癥狀；④臨床資料完整；⑤Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅴ級。排除標準：①伴有精神疾病者；②復發性動脈瘤行二次手術治療者；③術中僅行包裹術治療者；④合并有免疫系統疾病者或嚴重肝腎功能障礙者；⑤合并有傳染性疾病者。

1.3方法 入院后，兩組均積極控制血壓，對于伴有呼吸困難癥狀者，予以呼吸機輔助呼吸，并維持水電解質及酸堿平衡；所有患者行氣管插管下全身麻醉，并結合患者動脈瘤部位、載瘤動脈關系為依據合理選擇手術入路。

對照組行顯微手術夾閉術治療，調整患者體位，采用顯微外科技術進行治療；于顯微鏡下自Yasargil翼點進入，并沿外側裂靜脈將蛛網膜剪開，對頸動脈池、鞍上池、外側裂池分開，釋放腦脊液及側腦室額角穿刺對腦脊液進行引流，從而達到減壓效果；在對血管關系進行明確后，促使病患瘤頸進行充分暴露，并經臨時瘤夾近端阻斷血流，對動脈血壓進行控制；同時選擇合適的動脈瘤夾位置，以完全夾閉動脈瘤，進行止血后縫合腦膜，若患者伴有嚴重水腫癥狀可行骨瓣減壓術，最后行頭皮縫合處理。

觀察組則行血管內介入動脈瘤栓塞術治療，術中需予以支架輔助的患者靜脈給予肝素鈉1.25 g/h，在患者右側股動脈內置入導管，以DSA檢查結果為依據合理選擇操作角度，在路徑圖指引下在瘤體內置入塑型后的微導管前端，并以瘤體位置、瘤頸狀況、動脈瘤與載瘤動脈關系等為依據合理選擇彈簧圈栓塞，合理選擇彈簧圈型號進行填塞處理，松弛導管，并在其穩定后行解脫處理，以造影結果為依據明確栓塞的致密性。術后行微量泵滴注尼莫地平注射液治療，以達到預防血管痙攣的效果。

1.4觀察指標 ①比較兩組圍術期情況，手術時間、術中出血量、住院時間等。②對兩組手術近期及遠期療效進行比較，近期療效以動脈瘤夾閉成功率為參考，遠期療效以遠期生存狀況為參考；③比較兩組并發癥發生情況；④以Rankin量表〔7〕評估兩組術后1年生存情況；以0分為無癥狀，1分為有癥狀，但未形成功能障礙；2分為伴有輕度殘疾，日常生活需他人協助；3分為伴有中度殘疾，需他人協助進行日常事務處理，患者可獨立行走；4分為伴有中度殘疾，無法獨立行走、處理日常事務；5分為重度殘疾，同時完全依賴他人行日常事務，并可見大小便失禁；6分為死亡。以0～2分為獨立生存，3～5分為非獨立生存。⑤以生活質量評價方法(SF-36)評估兩組生活質量情況，量表包含8個維度，量表總分為0～100分，分值與生活質量呈正比〔8〕。

1.5統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2兩組手術近期療效比較 對照組動脈瘤成功夾閉治愈者共18例，2例因術中動脈瘤破裂出血搶救無效而死亡，治愈率為90%。觀察組19例加入栓塞成功并封閉瘤頸，1例因術中動脈瘤破裂出血死亡，治愈率為95%。兩組短期治愈率比較差異無統計學意義(χ2=0.77，P=0.378)。

2.3兩組Rankin量表評分及SF-36評分比較 術后隨訪1年，觀察組Rankin量表評分及SF-36評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Rankin量表評分及SF-36評分比較分)

2.4兩組并發癥情況比較 對照組血管痙攣1例，腦積水1例；觀察組血管痙攣2例；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(10.0% vs 10.0%，χ2=1.77,P=0.184)。

3 討 論

顱內動脈瘤為臨床上常見的一種神經外科疾病，該病的發生率較高，且多以中老年人為主。近年來，隨著我國老齡化程度的加快，我國老年人口數量明顯增多，這也使得該病的發生率呈現出明顯升高趨勢〔9,10〕。相對于外周血管而言，顱內血管中層較為薄弱，且缺乏外彈力層，故而發生動脈瘤的概率更高。另外，動脈壁創傷、退化、炎癥反應等的發生也可能會對血管壁造成影響，引發血管壁損傷，從而引發動脈瘤形成。臨床研究顯示，顱內動脈瘤主要是因先天畸形、后天病理等因素所致使血管壁出現局限性膨出性擴張現象〔11〕。該病具有發病隱匿、病情急危、致殘率與致死率高等特點，也是引發蛛網膜下腔出血的一項重要因素，對患者健康及安全的威脅不容小覷。發病前，患者多無明顯癥狀，多是突然發病，這也加劇了病情的危害程度。有數據顯示，顱內動脈瘤破裂出血24 h患者死亡率可達20%，而發病后1 w患者死亡率則可達40%，發病后1個月患者死亡率則高至50%。

現階段，臨床上尚未明確顱內動脈瘤的具體發生機制，通常認為先天性動脈瘤較多；隨著流行病學研究的深入，臨床逐漸認識到，該病在各個年齡段均可能發生，且該病的發生原因與先天因素、后天因素均有關聯。若病患機體存在先天性動脈發育不良等現象，則后天在受到穴渦流沖擊、動脈壁粥樣硬化、高血壓等因素的影響，則極易造成動脈壁彈力纖維斷裂或消失等現象，從而致使管壁薄弱部位向外膨出，進而導致動脈瘤形成，促使顱內動脈瘤的發生率明顯升高〔12〕。另外，若動脈瘤承載的動脈壓力過大，也可能會導致薄弱部位破裂，進而引發顱內出血。該現象可能與現代人快節奏的生活方式、巨大的工作壓力等因素有關。故而，在予以患者有效治療的同時還需指導人們做好預防工作，保持健康的生活方式、適當放松身心，緩解壓力。

臨床上治療顱內動脈瘤的方式多以外科手術及血管內介入治療為主。其中開顱夾閉術為臨床上治療單發性動脈瘤、顱內血腫形成、瘤體較大病患、解剖位置較為復雜的動脈瘤常用方式，該手術具有較強的直觀性，且瘤頸夾閉率較高，故而逐漸在臨床上得到推廣及應用，成為治療上述疾病的首選方式。然而，該治療方式也具有一定的不足之處，如手術創傷大，若患者體質較弱，則易降低患者耐受性，影響手術的順利進行；同時該術式還有術中出血量大、操作時間長、術后恢復慢等多種不足之處，并且還可能受到顱內高壓、腦水腫等因素的影響，同時部分腦動脈瘤患者解剖部位的復雜性較強，附近血管極易發生變異，這也在很大程度上限制了該術式的應用范圍〔13〕。隨著研究的深入，臨床上逐漸將血管內介入治療應用于該病的治療中，相對于開顱手術而言，血管內介入術的創傷性較小，安全性較高，治療期間可避免對血管、腦組織等造成較大的損傷，故而對于年齡較大者、體質較弱者、耐受力較差者、瘤體位置較深者較為適用。但對于伴有嚴重血管痙攣者及交叉部位寬頸瘤者則會對微導管進入情況造成影響，使得微導管難以順利進入至瘤腔及載瘤動脈，故而該類患者多不適用于血管內介入治療〔14〕。但是隨著介入耗材的發展和顱內支架的廣泛應用，對于寬頸動脈瘤介入栓塞治療也得以解決，因此，為提高手術治療效果，予以患者手術治療前需做好病情評估，根據患者情況制定充分的手術計劃及應急預案，對病情進行充分了解與掌握，分析出血的相關危險因素，從而盡可能地選擇合適的治療方式，提高治療效果。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤協作組(ISAT)〔15〕研究顯示：術后隨訪5年，血管內介入組患者的生存風險較開顱血管夾閉組患者明顯降低，與本研究結果相符。提示血管內介入動脈瘤栓塞術在顱內動脈瘤患者的治療中能夠發揮積極作用，對病情的改善有重要價值。