復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2聯合乳酸清除率對感染性休克患者預后評估價值探討

沈曉輝，卞曉華，臧會玲，王生池，程 慧，夏 為

感染性休克是重癥醫學科最常見的急危重癥，也是患者重要死亡原因之一[1-2]。現其發病率逐年增加。血流動力學紊亂是感染性休克最主要的表現，感染性休克患者存在不同程度組織低灌注、氧合障礙和乳酸清除率障礙[3]。近年來靜動脈二氧化碳分壓差(Pv-aCO2)/動靜脈氧含量差(Da-vO2)成為一項有吸引力的監測指標，能反映持續存在的無氧代謝。然而，Pv-aCO2受Haldane效應的影響較大，在血氧飽和度發生變化時，二氧化碳分壓(PCO2)并不等于二氧化碳含量(CCO2)，當中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)比較低時，靜動脈二氧化碳含量差(Cv-aCO2)/Da-vO2較Pv-aCO2/Da-vO2更能反映氧消耗的變化[4]及持續存在的無氧代謝，從而指導臨床治療。

目前，采用乳酸水平來評估感染性休克患者預后在國內外廣泛應用，乳酸清除率的增加提示組織器官功能的改善，高乳酸清除率提示預后的改善[5]。但是血乳酸高低受很多因素影響，不能成為單獨使用的生物標志物，需要與乳酸清除率和其他臨床指標聯合應用。序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment， SOFA)評分從數字上量化了衰竭器官的數目及嚴重程度，是臨床上常用的評估感染性休克患者疾病嚴重程度的指標[6-7]。

本研究通過對在石家莊市第一醫院診治的感染性休克108例的臨床資料進行回顧性分析，探討復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2聯合乳酸清除率對感染性休克患者預后評估價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2012—2017年在石家莊市第一醫院重癥醫學科診治的符合納入及排除標準的感染性休克108例(≥18歲，原發病均為肺部感染)作為研究對象，其中男59例，女49例；年齡46～75(60.00±6.84)歲。根據復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率將108例分為A、B、C和D組4組：A組21例,Cv-aCO2/Da-vO2>1,乳酸清除率>0.10；B組38例,Cv-aCO2/Da-vO2>1，乳酸清除率≤0.10；C組26例,Cv-aCO2/Da-vO2≤1,乳酸清除率≤0.10；D組23例,Cv-aCO2/Da-vO2≤1,乳酸清除率>0.10。4組性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 復蘇后6 h 不同Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率感染性休克4組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①感染性休克診斷符合2001年美國危重癥學會制定的感染性休克診斷標準[8]；②收縮壓<90 mmHg，或較基礎值下降40 mmHg，經液體復蘇1 h不能恢復或需血管活性藥物維持；③伴有器官組織低灌注，出現乳酸酸中毒、少尿或有急性意識狀態改變。排除標準：①年齡<18歲者；②懷孕、慢性腎衰竭、急性腦血管意外、未治療腫瘤及預期48 h內死亡者；③存在嚴重心律失常或瓣膜性心臟病者；④臨床醫師判斷容量負荷過多或心功能無法耐受擴充血容量者。

1.3治療方法 所有患者入住重癥監護室后均經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔靜脈導管。按照“2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南”[9]盡早給予規范化治療，包括盡早液體復蘇、血管活性藥物應用、1 h內完成病原學留取、抗生素應用及氧氣治療等。液體復蘇盡快達到目標：①中心靜脈壓(CVP) 8～12 mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；③尿量每小時≥0.5 ml/kg；④上腔靜脈血氧飽和度≥0.70[9]。

1.4研究方法 收集所有入選患者一般及臨床資料，包括性別、年齡、入組后第1天SOFA評分、入組后第3天SOFA評分、入組后28 d全因病死率、入組后第一時間(T0)乳酸、入組后6 h(T6)乳酸以及動脈血氣分析、上腔靜脈血氣分析結果等。血氣分析測定：動脈和上腔靜脈血氣分析均經美國GEM Premier 4000血氣分析儀基于電化學和分光光度法原理測定。復蘇后6 h乳酸清除率=乳酸(T6)-乳酸(T0)/乳酸(T0)×100%[10]。Cv-aCO2/Da-vO2計算方法采用以往文獻[4]中的計算方法，由沃芬公司協助計算。記錄入組后第1天和第3天SOFA評分[7]和入組后28 d全因病死率(通過病歷資料和電話隨訪來完成)。

1.5觀察指標 對復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2、乳酸清除率和入組后第3天SOFA評分進行析因方差分析，并比較4組入組后第3天SOFA評分及入組后28 d全因病死率。

2 結果

2.1各因素析因方差分析結果 析因方差分析結果顯示，感染性休克108例復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2>1 61例(56.48%)，入組后第3天SOFA評分(5.17±2.16)分，復蘇后6 h乳酸清除率0.203+0.154;復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與入組后第3天SOFA評分相關(F=60.709，P<0.001，偏eta平方0.369)；復蘇后6 h乳酸清除率與入組后第3天SOFA評分也相關(F=5.293，P=0.023，偏eta平方0.048)；但復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與復蘇后6 h 乳酸清除率之間無交互作用(F=0.654，P=0.424，偏eta平方0.006)。

2.2入組后第3天SOFA評分比較 A組入組后第3天SOFA評分(6.00±2.12)分(95%可信區間：5.03,6.96)，B組入組后第3天SOFA評分(6.60±1.26)分(95%可信區間：6.19,7.02)，C組入組后第3天SOFA評分(4.19±1.77)分(95%可信區間：3.48,4.91)；D組入組后第3天SOFA評分(3.13±1.63)分(95%可信區間：2.42,3.84)。One-way ANOVA統計分析結果顯示，4組入組后第3天SOFA評分總體比較差異具有統計學意義(F=25.976，P<0.001)。4組入組后第3天SOFA評分兩兩比較結果顯示，A組與B組和C組與D組比較差異無統計學意義(t=-0.943，P=1.000，t=1.527，P=0.761)；A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統計學意義(t=3.087，P=0.012；t=4.449，P<0.001；t=4.566，P<0.001；t=6.0533，P<0.001)。見圖1。

2.3入組后28 d全因病死率比較 A組入組后28 d死亡15例，入組后28 d全因病死率71.43%；B組入組后28 d死亡28例，入組后28 d全因病死率73.68%，C組入組后28 d死亡8例，入組后28 d全因病死率30.77%，D組入組后28 d死亡6例，入組后28 d全因病死率26.09%，4組入組后28 d全因病死率總體比較差異具有統計學意義(χ2=21.223，P<0.001)。兩兩比較結果顯示，入組后28 d全因病死率A組與B組和C組與D組比較差異無統計學意義(χ2=0.035，P=0.852；χ2=0.131，P=0.717)，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統計學意義(χ2=7.685，P=0.006；χ2=9.046，P=0.003；χ2=11.553，P=0.001；χ2=13.157，P<0.001)。見圖2。

3 討論

液體復蘇是許多重癥監護患者關鍵性治療措施之一。靜脈補液被認為是早期膿毒血癥治療的基本部分，盡管以往進行了大量研究，但有關液體量基本問題仍未得到解答。因血管內容量不足和過負荷對感染性休克患者都有潛在性危害，故日常實踐中液體復蘇仍存在挑戰[11]。現臨床已研發出各種不同方法用來評估并作為液體復蘇目標。2001年Rivers等[2]提出早期目標導向治療(early goal-directed therapy, EGDT)概念。EGDT以反映氧輸送(DO2)和氧消耗(VO2)平衡的ScvO2作為感染性休克的復蘇終點，能夠改善患者預后，但臨床上也常見到ScvO2>70%患者仍存在組織低灌注和缺氧[12]。分析感染性休克患者ScvO2正常或升高原因有2種可能:①患者不存在組織缺氧，DO2正常，氧攝取率(ERO2,VO2/DO2)正常或降低，處于DO2與VO2的非線性關系階段。②患者出現組織缺氧，微循環障礙，同時ERO2的代償機制也嚴重受累，出現氧利用障礙，ScvO2升高是病理性升高。因此，ScvO2并不能完全代表機體氧代謝情況，其反映全身組織灌注的有效性也受到影響[12]。

在反映組織灌注眾多指標中，乳酸反映的是組織無氧代謝開始，肝功能正常情況下，乳酸越高，提示組織缺氧越明顯[13]。感染性休克患者入院時乳酸水平越高，則預后越差[14]。然而，單次乳酸測定不能反映乳酸產生與排除關系，動態乳酸變化即計算乳酸清除率更為重要和準確。乳酸清除率可以很好地反映重癥感染及感染性休克患者組織缺氧情況，乳酸清除率下降是預后不良的獨立危險因素。

本研究析因方差分析結果顯示，感染性休克108例復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與入組后第3天SOFA評分相關，這與以往研究結果相符[7]；復蘇后6 h乳酸清除率與入組后第3天SOFA評分也相關，這與以往關于乳酸水平可以預測感染性休克患者預后的結果類似。但本研究析因方差分析結果顯示，感染性休克患者復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2與復蘇后6 h乳酸清除率之間無交互作用。同時本研究根據復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率將所有入選患者分為4組，One-way ANOVA統計分析結果顯示，4組入組后第3天SOFA評分總體比較差異具有統計學意義；4組入組后第3天SOFA評分兩兩比較結果顯示，A組與B組和C組與D組比較差異無統計學意義，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統計學意義。4組入組后28 d全因病死率總體比較差異具有統計學意義；兩兩比較結果顯示，入組后28 d全因病死率A組與B組和C組與D組比較差異無統計學意義，A組與C組、A組與D組、B組與C組和B組與D組比較差異有統計學意義。說明復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率均可預測感染性休克患者入組后第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率情況。復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2在預測感染性休克患者入組后第3天SOFA評分方面也許比復蘇后6 h乳酸清除率更敏感，也從側面印證了Cv-aCO2/Da-vO2的變化趨勢可以預測乳酸變化趨勢。或許復蘇后6 h乳酸清除率在預測入組后第3天SOFA評分時受到的影響因素更多。入組后28 d 全因病死率是評估危重癥患者預后重要指標。我們以上述分組評估感染性休克患者入組后28 d全因病死率時發現復蘇后6 h乳酸清除率>0.10或≤0.10并不影響Cv-aCO2/Da-vO2預測結果，這種現象與上述4組入組第3天SOFA評分比較結果類似，可能原因與我們上述分析4組入組第3天SOFA評分比較結果相同。然而，Cv-aCO2/Da-vO2≤1、乳酸清除率>0.10感染性休克患者的確具有更低的入組第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率。

本研究局限性在于單一醫療機構內病例數有限，且各組入組病例數量不多，同時Cv-aCO2/Da-vO2只反映全身缺氧狀態，不能反映局部組織灌注不足，從而未能反映感染性休克患者循環協調性情況。

總之，復蘇后6 h Cv-aCO2/Da-vO2和乳酸清除率均可預測感染性休克患者預后，但二者聯合未顯示出更優預測價值，在預測感染性休克患者預后時二者無交互作用，但是Cv-aCO2/Da-vO2≤1、乳酸清除率>0.10感染性休克患者的確具有更低的入組第3天SOFA評分和入組后28 d全因病死率。