兒童咳嗽變異型哮喘八例誤診分析

韓雪梅，葉正蔚，李亞婷，張成俊

咳嗽變異型哮喘為臨床兒科中常見的呼吸系統疾病，又名咳嗽型哮喘、隱匿型哮喘或過敏性咳嗽，屬于支氣管哮喘的一種亞型，為非典型哮喘[1-2]。慢性咳嗽為該病的唯一臨床癥狀，且在夜間或清晨多發，大多為干咳，不伴有喘息[3]。由于該病缺乏特異性臨床表現，且慢性咳嗽與很多呼吸系統疾病臨床表現相同，故常誤診為其他呼吸系統疾病[4]。當臨床醫生對咳嗽變異型哮喘認識不足發生誤診或延遲診斷而造成抗生素使用不合理，可加重患兒痛苦和影響其預后，并給患兒家庭帶來一定經濟負擔[5-6]。為進一步提高臨床醫生對咳嗽變異型哮喘的診斷正確率和改善此類患兒預后，本文對2015年1月—2017年12月于廣元市婦幼保健院診治的48例兒童咳嗽變異型哮喘中曾誤診8例(16.67%)的臨床資料進行回顧性分析，探討兒童咳嗽變異型哮喘的誤診原因及防范措施，以降低誤診率，提高臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例中男3例，女5例；年齡3～8(4.26±1.02)歲；病程1～24(5.86±1.26)個月。8例均符合咳嗽變異型哮喘明確診斷標準[7]。

1.2臨床表現 ①3例以慢性咳嗽1～3個月，加重3～5 d入院。3例皆表現為慢性咳嗽1～3個月，以干咳較為多見，1例伴有咽癢和流涕。患兒家長均訴患兒于1～3個月前無明顯誘因出現慢性咳嗽，大多為干咳，但皆未影響患兒生活故未引起重視，至入院前3～5 d，患兒咳嗽癥狀明顯加重，其中1例出現咽癢和流涕現象，家長皆自認為著涼導致上呼吸道感染于藥店自行購買藥物(具體不詳)服用，但均未見好轉，遂入我院就診治療。查體：一般情況尚可。3例均存在不同程度咽紅和扁桃體增大，聽診可聞及雙肺存在稍粗呼吸音，但不明顯。門診結合其臨床表現擬診反復上呼吸道感染收入院。②2例因反復慢性咳嗽1和2年,再發20 d加重2 d入院。患兒家長訴入院前1和2年春季出現咳嗽，且多為刺激性干咳，偶爾伴有極少量痰，夜間或遇及冷空氣時咳嗽加重，多次于當地診所就診聽診均未聞及干啰音，擬診為慢性支氣管炎，予以頭孢唑林鈉等多種抗生素抗感染及止咳祛痰藥物進行治療，但均未見明顯好轉，且每次發作可持續2和3個月左右。此次皆因再次咳嗽20 d加重2 d到我院就診。查體：一般情況尚可。肺部聽診可聞及稍許粗糙呼吸音。門診結合其臨床表現和既往診斷以慢性支氣管炎收入院。③2例以陣發性干咳12和15 d, 加重2和3 d入院。1例伴有胸部不適，另1例伴有咽部不適。患兒家長訴12和15 d前患兒皆因著涼出現陣發性干咳，因未明顯影響患兒生活，患兒家長均未予重視，皆自認為著涼所引發上呼吸道感染去藥店自行購買止咳糖漿服用，服用2周后均未見明顯好轉，且其中1例出現胸部不適，另外1例出現咽部不適，為求進一步治療均入我院就診。查體：一般情況均尚可。1例咽充血，1例肺部聽診可聞及干啰音。血清肺炎支原體抗體檢查(±)；肺功能檢查第1秒用力呼氣容積(FEV1) 均<80% 。胸部X線檢查1例未見明顯異常，1例表現為肺紋理粗亂。結合臨床表現及相關檢查結果均診斷為肺炎支原體肺炎。 ④1例因反復咳嗽3個月，加重2 d入院。患兒家長訴3個月前患兒無明顯誘因出現反復咳嗽，且以陣發性干咳為主，清晨和夜間較為嚴重，當玩耍奔跑后更為嚴重，患兒家長自以為上呼吸道感染，予以相應藥物(具體不詳)治療后未見明顯好轉。1個月前于當地診所就診診斷為慢性咽炎，予以抗生素等治療后未見明顯好轉。現加重2 d,遂入我院進行診治，查體：一般情況可。咽紅，余查體未見明顯異常。門診結合臨床表現及以往診斷治療情況擬診為慢性咽炎收治入院。

2 結果

2.1誤診情況 本組誤診為反復上呼吸道感染3例，慢性支氣管炎和肺炎支原體肺炎各2例，慢性咽炎1例。誤診時間2～10(5.02±1.08)d，

2.2確診及治療 ①診斷為反復上呼吸道感染3例,入院后予以抗感染等治療2、4和5 d后效果不明顯。進一步詢問病史得知3例咳嗽癥狀均在運動或被動吸煙后加重，且其中2例有過敏性鼻炎史，另1例有家族過敏史。紅細胞沉降率及抗鏈球菌溶血素“O”抗體檢測均正常。進一步行肺功能檢查示均存在輕度阻塞性通氣功能障礙。行支氣管舒張試驗均呈陽性。胸部X線檢查均示雙肺紋理稍增粗。予以布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入治療，3例1、1和2 d后癥狀均明顯好轉。結合其病史、臨床表現及相關檢查結果等修正診斷為咳嗽變異型哮喘，確診后均予以特布他林及沙丁胺醇等治療，2例同時給予倍氯米松氣霧劑吸入。3例治療8、9和12 d后病情好轉出院，門診繼續藥物治療3～6個月后痊愈，隨訪1年均未見復發。②擬診為慢性支氣管炎2例，入院后予以更高級別抗生素治療3和5 d后咳嗽癥狀均未見任何好轉。進一步詢問患兒病史及家族史得知，1例存在青霉素藥物過敏史。查體：2例均未見明顯陽性體征。胸部X線檢查示雙下肺紋理粗亂。進一步查血白細胞6.8×109/L和7.2×109/L，中性粒細胞0.76和0.79，淋巴細胞0.18和0.24，嗜酸粒細胞0.01和0.03，嗜酸粒細胞計數0.64×109/L和0.67×109/L。2例均進行組胺支氣管激發試驗示累積濃度10 mg/ml和12 mg/ml。結合病史、臨床表現和組胺支氣管激發試驗結果均修正診斷為咳嗽變異型哮喘，確診后均納入規范化管理，按照“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”[8]等給予正規治療4和5個月后病情均痊愈。隨訪1年皆未見復發。③診斷為肺炎支原體肺炎2例，入院后予以紅霉素等大環內酯類抗生素治療4和5 d后病情無好轉，其中1例出現惡心和嘔吐，進一步詢問病史發現其中1例存在吸入異味易誘發史，行支氣管舒張試驗及激發試驗均呈陽性，修正診斷為咳嗽變異型哮喘，予以布地奈德和沙丁胺醇霧化吸入、孟魯司特鈉口服等治療，常規用藥至咳嗽癥狀消失后，繼續吸入布地奈德、口服孟魯司特鈉1和3個月。治療結束后隨訪1年均未復發。④診斷為慢性咽炎1例，入院后予以抗生素治療3 d后病情未見明顯緩解。進一步查體示體溫等均正常，常規影像學檢查正常，肺功能檢查示支氣管舒張試驗陽性且24 h呼氣峰流速變異率>20%。診斷為咳嗽變異型哮喘，給予β2受體激動劑及糖皮質激素氣霧劑吸入等治療7 d后癥狀緩解出院；繼續予以吸入糖皮質激素、口服白三烯受體拮抗劑46 d后，復查肺功能好轉，連續用藥6個月痊愈。隨訪1年未復發。

3 討論

3.1疾病概述 咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種潛在形式，近年來隨著臨床研究的不斷深入，咳嗽變異型哮喘與典型哮喘一樣已逐漸成為醫學界的研究熱點[9]。目前，臨床關于該病發病機制尚未完全明確。有研究顯示，炎癥、免疫學、遺傳學及環境等因素與其發生有著密不可分的關系[10-11]。而“全球哮喘防治倡議”中明確指出咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種形式，與其他哮喘病理生理改變類似，也是持續氣道炎癥反應與氣道高反應性，其發病過程中肺功能、氣道反應性及運動誘發哮喘的變化異常也類似于其他哮喘[12-13]。咳嗽變異型哮喘患者喘息閾值顯著較其他典型哮喘患者高，故咳嗽為咳嗽變異型哮喘的唯一臨床癥狀，但基于其發病機制和臨床表現，有研究報道咳嗽變異型哮喘治療原則也與典型哮喘一致[14-15]。絕大多數咳嗽變異型哮喘患者吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素治療有效。我國咳嗽相關指南推薦大多數咳嗽變異型哮喘患者可吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑(β2受體激動劑或氨茶堿等)，或采用兩者的復方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質激素治療對咳嗽變異型哮喘患者可能有效。有研究顯示，如果不經干預30%～54%咳嗽變異型哮喘患者可發展成為典型哮喘，而早期吸入糖皮質激素治療可以有效降低咳嗽變異型哮喘進展為典型哮喘的風險，故以吸入糖皮質激素為主的早期規范化治療對改善咳嗽變異型哮喘患者的預后有重要意義[16]。本組8例確診為咳嗽變異型哮喘后采用布地奈德、沙丁胺醇及孟魯司特鈉等治療后均好轉出院，預后良好。

3.2診斷及鑒別診斷 咳嗽變異型哮喘患者僅表現為長期咳嗽，好發于夜間及凌晨，以干咳為主，痰少，多不伴隨其他臨床癥狀，且抗生素治療無效，支氣管舒張或激發試驗及24 h呼氣峰流速變異率檢測可診斷[17]。臨床上兒童咳嗽變異型哮喘需與兒童反復上呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎及百日咳等疾病相鑒別。①反復上呼吸道感染：反復上呼吸道感染患兒均在不同疾病階段存在不同程度咳嗽，也以干咳為主，反復上呼吸道感染具有一定自限性，病程常較短，但由于多種病毒反復交叉重疊感染可出現病程延長現象，且反復上呼吸道感染經抗病毒治療后病情可明顯改善，病原學檢查可檢測出不同類型病毒。②慢性支氣管炎：兒童慢性支氣管炎多以咳嗽為首發臨床癥狀，但兒童慢性支氣管炎主要由于氣道充血、水腫、分泌物增多而導致咳嗽，故常有發熱、咳嗽伴咳痰，且抗生素抗感染治療有效，而咳嗽變異型哮喘抗感染治療無效[18]。③慢性咽炎：慢性咽炎也屬于兒科呼吸系統中常見疾病，主要表現為咳嗽，但該疾病還伴有咽癢，咽癢所導致的慢性干咳極易與咳嗽變異型哮喘相混淆。④百日咳：部分兒童咳嗽變異型哮喘應與百日咳進行鑒別，百日咳患兒主要臨床癥狀也可表現為咳嗽，但大部分患兒首發咳嗽時還可表現為低熱、流涕及打噴嚏，待上述癥狀消失后咳嗽癥狀明顯加重，且以陣發性和痙攣性咳嗽為主，但嬰幼兒較為少見，且百日咳患兒血清學檢查百日咳特異性IgM抗體可為陽性[19-20]。

3.3誤診原因分析 ①臨床表現不典型，對該病認識不足。咳嗽變異型哮喘僅以咳嗽為唯一臨床癥狀，缺乏其他特異性臨床癥狀和體征，且部分臨床醫生對咳嗽變異型哮喘認識不足，對該病警惕性不高，接診此類患兒時常按照常規思路將慢性咳嗽認為是上呼吸道感染或急慢性支氣管炎、肺炎支原體肺炎等。如本組6例出現臨床癥狀時，父母由于對咳嗽變異型哮喘認識不足，自認為著涼導致上呼吸道感染而于藥店購買相應藥物予以服用，從而易干擾接診醫生診斷導致誤診發生。②病史詢問不詳細，診斷思維局限。咳嗽變異型哮喘具有一定遺傳性，而部分臨床接診醫生對患兒既往及家族過敏史等以及患兒咳嗽時間、特點、性質等均未詳細詢問，常僅根據現存臨床表現代入常見診斷中，診斷思維狹窄，未能深入了解并分析病情，導致誤診。如本組診斷為上呼吸道感染3例按誤診疾病予以相應治療后無好轉，進一步詢問病史得知3例咳嗽癥狀均在運動或被動吸煙后加重，且其中2例存在過敏性鼻炎，1例存在家族過敏史，根據其病史行進一步檢查最后確診為咳嗽變異型哮喘。③影像學檢查缺乏特異性，未進行特異性醫技檢查。咳嗽變異型哮喘常規胸部X線檢查無特異性表現，且部分臨床醫生在接診類似本文患兒時實驗室檢查不全面，未進行肺功能檢查、支氣管舒張試驗或激發試驗等特異性檢查進一步診斷，易導致誤診。本組誤診為上呼吸道感染3例，均在病史詢問清楚后，行肺功能檢查示存在輕度阻塞性通氣功能障礙，行支氣管舒張試驗呈陽性，最終結合病史、臨床表現及相關檢查結果等確診為咳嗽變異型哮喘。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對咳嗽變異型哮喘相關知識的認識和了解，并掌握該病的診斷標準以及治療原則。②臨床醫生在接診患者時應仔細全面詢問病史及家族史，對病程及疾病嚴重程度等進行全面分析，并要拓展診斷思維，進行診斷和鑒別診斷時不應將思維僅局限于臨床常見疾病。③臨床接診病程較長、缺乏特異性癥狀和體征類似本文患兒時應及時給予相關實驗室檢查，如肺功能檢查、支氣管舒張或激發試驗等。對于診斷未明確的類似本文患兒臨床醫生應嚴格控制抗生素以及糖皮質激素的應用。

總之，兒童咳嗽變異型哮喘缺乏典型臨床及影像學表現，易誤診。接診醫生應提高對該病認識，遇及類似本文患兒時應仔細詢問病史，發散診斷思維，并及時行相關實驗室檢查，以減少或避免兒童咳嗽變異型哮喘誤診誤治，提高臨床診治水平。