胸腔積液γ-干擾素釋放試驗對老年結核性胸膜炎診斷及預后預測價值

羅文昭，韋 慶，唐毓宜，王友娟

結核性胸膜炎(tuberculous pleurisy, TP)為臨床常見的肺外結核病，是由結核分枝桿菌及其自溶產物、代謝產物進入胸膜腔引起的胸膜炎癥[1-4]。老年TP患者因自身免疫力、修復能力較差，故臨床表現常不典型，診斷和鑒別診斷較為困難；而且老年TP患者藥物耐受性差，治療效果和預后不理想，病死率較高，給臨床治療帶來一定挑戰[5-6]。TP后期常見胸膜增厚，可致肺功能減退及支氣管擴張等不可逆性改變，影響患者生存質量[7-8]。因此，如何提高老年TP早期檢出率以及預測預后是提高老年TP人群疾病控制率的關鍵。γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma releasing assay， IGRAs)是近年來檢測結核分枝桿菌感染新方法，該方法基于胸膜對結核分枝桿菌高度免疫反應原理，通過檢測被結核分枝桿菌感染的T細胞分泌的γ-干擾素來確定是否存在結核分枝桿菌感染，被多數國內外研究證實在診斷TP方面有較高敏感度和特異度[9-11]。目前，臨床上IGRAs與老年TP患者預后關系相關研究尚不多見，故IGRAs與老年TP患者預后關系尚不清楚。為此，本研究采用胸腔積液結核感染T細胞斑點試驗(T cell spot test of tuberculosis infection， T-SPOT.TB)檢測γ-干擾素釋放情況，探討胸腔積液IGRAs在老年TP診斷和預后預測中價值，旨在為老年TP臨床診斷和預后判斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年8月在河池市人民醫院就診的老年胸腔積液143例作為研究對象，入院后均完善相關實驗室和影像學檢查，據臨床確診結果將其分為TP組和非TP組兩組。TP組75例，男40例，女35例；年齡66～72(69.25±4.58)歲。納入標準：①出現發熱、畏寒及乏力等典型結核全身中毒癥狀；②經胸腔積液或胸膜組織改良羅氏培養(陽性)、細菌型鑒定(結核分枝桿菌陽性)或胸膜病理檢查(干酪性肉芽腫伴抗酸桿菌陽性)初次確診為TP；③治療依從性好。排除標準：①處于急性病毒感染期者；②近期應用免疫抑制劑者；③在入組本研究前已接受抗結核藥物治療者；④臨床診斷不明確或缺乏細菌學、病理學證據臨床診斷TP者；⑤有結核病史或結核接觸史者；⑥胸腔積液過少無法穿刺抽吸者。非TP組68例，均經胸腔積液或胸膜組織改良羅氏培養、細菌型鑒定或胸膜病理檢查排除結核可能，其中男35例，女33例；年齡67～70(68.75±4.09)歲；胸膜轉移癌17例，肺炎旁胸腔積液和風濕性疾病各20例，肺栓塞11例。兩組性別和年齡比較差異均無統計學意義(χ2=0.050，P=0.824；t=0.685，P=0.494),有可比性。

老年TP 75例中完成1年抗結核治療共70例，中途放棄治療2例和轉院治療3例排除。每月復查B 超了解胸腔積液排出情況，根據不同胸腔積液排凈時間將老年TP患者分為1～3個月組(26例)，3～4個月組(21例)和≥4個月組(23例)3組。1～3個月組男14例，女12例；年齡67～71(69.05±4.31) 歲；病程2～6(4.23±1.35) 年。3～4個月組男11例，女10例；年齡66～72(69.11±4.25) 歲；病程3～7(4.05±1.46) 年。≥4個月組男12例，女11例；年齡67～71(69.42±4.13) 歲；病程3～7(4.31±1.51) 年。3組性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(χ2=0.246，P=0.884；F=1.032，P=0.106；F=0.823，P=0.349)，具有可比性。胸腔積液排凈后行胸部X線或CT檢查，胸膜厚度≥2 mm為胸膜增厚[12]。根據是否胸膜增厚將老年TP患者分為胸膜增厚組(31例)和胸膜未增厚組(39例)兩組。胸膜增厚組男16例，女15例；年齡66～71(69.16±4.46) 歲；病程2～7 (4.36±1.35) 年。胸膜未增厚組男21例，女18例；年齡67～72(69.21±4.52)歲；病程2～6(4.07±1.29) 年。兩組性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(χ2=0.695，P=0.405；t=0.653，P=0.435；t=0.762，P=0.309)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行，且患者和(或)其家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測 所有患者入組后或抗結核治療前行胸腔穿刺采集胸腔積液標本10 ml置于肝素抗凝管，2 h內完成T-SPOT.TB檢測，試劑盒購自英國Oxford Immunotech公司，采用Elispot自動分析儀(美國CTL公司生產) 進行斑點形成細胞(spots forming cells， SFC)閱讀與計數。IGRAs陽性結果判讀標準[13]：陰性對照孔斑點數≤10 SFC/2.5×105胸腔積液單個核細胞時，5～7為灰質區，<5為陰性。(A孔-陰性對照孔)和(或)(B孔-陰性對照孔)斑點數≥8 SFC/2.5×105胸腔積液單個核細胞時為陽性。

胸腔積液常規生化檢測包括淋巴細胞、蛋白及乳酸脫氫酶。另采用酶聯免疫吸附試驗法檢測胸腔積液C反應蛋白(C reactive protein， CRP)水平，該試驗操作由河池市人民醫院檢驗中心完成，所有操作步驟嚴格按說明書進行，實驗室溫度和濕度均符合要求。

1.3臨床治療 確診老年TP患者均給予3E(S)HRZ/9EHR抗結核治療,即前3個月強化,好轉后9個月鞏固，強化階段異煙肼0.3 g(鏈霉素0.75 g肌內注射,每日1次)、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g、乙胺丁醇0.75 g每日1次頓服，鞏固階段異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g每日1次頓服。中等以上胸腔積液者積極給予糖皮質激素治療，必要時行胸腔積液引流；胸腔積液分隔或包裹者給予胸腔注射尿激酶。

1.4觀察指標 比較TP組和非TP組，1～3個月組、3～4個月組和≥4個月組，以及胸膜增厚組和胸膜未增厚組胸腔積液T-SPOT.TB及生化檢測結果；并應用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve， ROC)曲線分析胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC對老年TP患者診斷和預后預測價值。

2 結果

2.1TP組和非TP組胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較 TP組胸腔積液IGRAs陽性69例，陽性率92.00%，非TP組胸腔積液IGRAs陽性40例，陽性率58.82%，兩組胸腔積液IGRAs陽性率比較差異有統計學意義(χ2=21.661，P<0.001)。TP組胸腔積液SFC和淋巴細胞、蛋白、乳酸脫氫酶、CRP均高于非TP組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 老年TP患者和非TP患者胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較

2.2胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC對老年TP患者診斷價值分析 ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC診斷老年TP的曲線下面積(area under the curve， AUC)為0.968[95%可信區間：(0.942，0.993)，P<0.001]，最佳截斷值為212.05個，此截斷值下診斷老年TP的靈敏度和特異度分別為92.00%(69/75)和94.12%(64/68)，見圖1。

2.3不同胸腔積液排凈時間老年TP患者胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較 1～3個月組、3～4個月組和≥4個月組3組胸腔積液SFC和淋巴細胞、CRP總體比較差異均有統計學意義(P<0.01)。胸腔積液SFC和淋巴細胞、CRP ≥4個月組高于1～3個月組和3～4個月組，差異均有統計學意義(≥4個月組 vs 1～3個月組:t=39.728、P<0.001，Z=21.885、P<0.001,Z=2.344、P=0.025；≥4個月組 vs 3～4月組：t=19.266、P<0.001，Z=3.776、P=0.001，Z=2.435、P=0.027)。胸腔積液SFC 3～4個月組高于1～3個月組，差異有統計學意義(t=23.561、P<0.001)；胸腔積液淋巴細胞和CRP 1～3個月和3～4個月組比較差異無統計學意義(Z=1.255，P=0.216，Z=1.501，P=0.141)。見表2。

表2 不同胸腔積液排凈時間老年TP患者胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較

2.4胸膜增厚與未增厚老年TP患者胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較 胸膜增厚組胸腔積液SFC和淋巴細胞、CRP明顯高于胸膜未增厚組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 胸膜增厚與未增厚老年TP患者胸腔積液T-SPOT.TB和生化檢測結果比較

2.5胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC對老年TP患者預后預測價值分析 以是否發生胸膜增厚為因變量(0=否，1=是)對胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC對老年TP患者的預后預測價值進行分析，ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC預測老年TP預后的AUC為0.813[95%可信區間：(0.697，0.929)]，P<0.001)，最佳截斷值為1405.25個，此截斷值下預測老年TP預后的靈敏度和特異度分別為87.10%(27/31)和82.05%(32/39)，見圖2。

3 討論

結核病發病率隨年齡增加呈上升趨勢[14-18]，老年人群為結核高危人群是結核病防治的重點對象。由于老年人的特殊體質，其結核病診斷和治療均較其他人群困難，在同樣的治療方案下，可能出現不同的預后[19-20]。因此，提升老年TP早期診斷水平和預后預測能力是臨床提高老年TP治療水平的關鍵。

目前，臨床上TP診斷主要依靠病史、臨床表現、胸腔積液和影像學檢查等，但是診斷效果往往不十分理想[21]。結核分枝桿菌培養是診斷TP的金標準，但培養陽性率低且耗時較長；胸膜病理學檢測特異度高，但屬有創性操作，易造成氣胸等并發癥[22-24]。IGRAs是近年來檢測結核分枝桿菌感染的新方法，主要通過檢測T淋巴細胞在抗原刺激下釋放γ-干擾素，間接判斷患者是否存在結核分枝桿菌感染，由于外周血中效應T細胞經抗原刺激后分泌γ-干擾素不能區分結核分枝桿菌潛伏感染和活動性結核病[25]，同時由于結核分枝桿菌感染部位具有隔室化效應，胸腔積液T-SPOT.TB可能比外周血檢測γ-干擾素釋放可獲得更高的診斷價值[26-29]。因此，本研究采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測γ-干擾素釋放情況，結果顯示TP組胸腔積液IGRAs陽性率92.00%高于非TP組胸腔積液IGRAs陽性率58.82%；TP組胸腔積液SFC和淋巴細胞、蛋白、乳酸脫氫酶、CRP均高于非TP組，與劉菲等[30]研究結果一致。本研究ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC診斷老年TP的AUC為0.968，最佳截斷值為212.05個，此截斷值下診斷老年TP的靈敏度和特異度分別為92.00%和94.12%。Liao等[31]分析胸腔積液T-SPOT.TB診斷TP的價值，結果顯示靈敏度和特異度分別為95.70%和100.00%，與本研究結果接近。提示胸腔積液T-SPOT.TB診斷老年TP具有真實性和可靠性。

TP患者胸膜腔除典型干酪樣壞死外，還可出現胸膜粘連和肥厚等不同程度表現[32]。病理研究顯示TP以胸膜充血、水腫、滲液、白細胞浸潤、內皮細胞脫落和胸膜纖維蛋白沉著為特點，其中炎性細胞因子和纖維素是導致胸膜增厚的基礎，如果胸腔積液得不到排除，大量積存于胸膜腔的蛋白質、細胞碎片、纖維素覆蓋胸膜表面,導致胸膜吸收蛋白能力下降，胸膜增厚、肋膈角粘連，可造成胸痛、呼吸困難、肺功能受損等一系列并發癥，影響患者預后和生存質量。目前，臨床上少有IGRAs與老年TP患者預后的相關研究，而老年TP發生胸膜增厚和粘連的概率較大，預后較差[33]。有學者發現結核病患者經抗結核治療后T-SPOT.TB存在一定轉陰率[34-35],提示T-SPOT.TB可能為TP治療效果觀察和預后判斷提供有效證據。本研究結果顯示，胸腔積液SFC和淋巴細胞、CRP ≥4個月組高于1～3個月組和3～4個月組，胸腔積液SFC 3～4個月組高于1～3個月組；胸膜增厚組胸腔積液SFC和淋巴細胞、CRP明顯高于胸膜未增厚組，差異有統計學意義。提示胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC越高，胸腔積液消失時間越長，胸膜增厚概率越大，即老年TP患者預后越差。說明胸腔積液T-SPOT.TB對老年TP患者臨床治療效果判斷和預后預測可能存在較大價值。本研究以是否發生胸膜增厚為因變量對胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC對老年TP患者預后預測價值進行分析，ROC曲線分析結果顯示，胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC預測老年TP預后的AUC為0.813，最佳截斷值為1405.25個，此截斷值下預測老年TP預后的靈敏度和特異度分別為87.10%和82.05%。說明胸腔積液T-SPOT.TB可對老年TP患者不良預后做出準確預測。然而，由于本研究僅在抗結核治療前進行胸腔積液T-SPOT.TB，尚未觀察其在治療過程中的動態變化情況，故關于何時檢測胸腔積液T-SPOT.TB可達到對老年TP最理想的預測預后效果尚不確定，仍需要在今后研究中進一步探討。

綜上所述，老年TP患者胸腔積液T-SPOT.TB檢測IGRAs陽性率和SFC明顯高于非TP患者，且不同預后老年TP患者行胸腔積液T-SPOT.TB檢測SFC均有一定差異性。胸腔積液IGRAs在老年TP診斷和預后預測中均有較高價值，臨床應注重對老年TP患者行胸腔積液IGRAs，以早期診斷和治療，積極預防胸膜增厚和粘連等不良臨床結局發生。