3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學參數情況及屈光發育異常影響因素分析

宋艷霞，王建倉，陳 璐，楊素玲，楊曉格，陳少華，劉麗芳

3～6歲是兒童視覺發育的關鍵時期，在此期間一旦視覺發育出現異常，將嚴重影響兒童視覺質量，甚至導致終身視功能不良，其中以遠視和近視較為常見，故分析3～6歲兒童屈光發育異常的影響因素對預防視功能障礙具有重要臨床意義[1]。3～6歲兒童個體發育和眼球發育緊密相關，眼球發育異常可致屈光狀態異常，而屈光狀態取決于眼球生物學參數分布情況及各參數之間協調關系。屈光不正及眼球生物學參數分布異常是3～6歲兒童屈光發育異常中較為常見情況，但目前臨床對3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數情況的研究較少，且對3～6歲兒童屈光發育異常的相關影響因素存在一定爭議[2-3]。為此，本研究對近期在河北省兒童醫院眼科就診的3～6歲兒童500例的臨床資料進行回顧性分析，探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學參數情況及屈光發育異常影響因素，旨在為預防3～6歲兒童屈光發育異常提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年10月在河北省兒童醫院眼科就診且符合納入及排除標準的3～6歲兒童500例作為研究對象。500例中男258例，女242例；3～4歲者163例，4～5歲者160例，5～6歲者177例；遠視者52例，正視者430例，近視者18例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①3～6歲兒童；②檢查過程中依從性良好；③臨床資料完整；④無眼部相關器質性病變；⑤患兒家長對本研究知情同意。排除標準：①先天性疾病導致屈光發育異常者；②外傷導致屈光發育異常者；③有青光眼家族史及內眼手術史者；④弱視、斜視及散光等特殊性屈光發育異常者。

1.3研究方法 收集所有入選兒童臨床資料進行相關分析，包括性別、年齡、出生Apgar評分[4]、足月生產情況、出生體質量、喂養方式[5](包括母乳喂養及牛奶、輔食等其他喂養)、父母視力異常情況[6](是否存在近視、遠視)、每天戶外活動時間[7](2 h或2 h以上)、每天近距離用眼時間[7]及等效球鏡屈光度、眼球生物學參數等。每天戶外活動時間包括平均每天在戶外參與體育運動的時間以及平均每天在戶外進行其他活動(包括課后、課間在外玩耍和走路等)的時間。每天近距離用眼時間包括平均每天寫作業時間、平均每天閱讀課外書(紙質報刊及書籍等)時間，以及平均每天使用電子設備(電腦、平板及手機等)時間。

1.4觀察指標 觀察3～6歲兒童屈光發育異常檢出情況，比較不同性別、年齡及屈光狀態3～6兒童等效球鏡屈光度及眼球生物學參數情況，并采用單因素和多因素Logistic回歸分析對3～6歲兒童屈光發育異常的影響因素進行分析。

1.4.1屈光發育異常判斷標準：根據3～6歲兒童屈光發育特點和屈光度檢查，結合我國“兒童青少年近視防控適宜技術指南”[8]將3～6歲兒童屈光狀態分為近視(屈光度<0 D)、遠視(屈光度>+2.00 D)、正視(屈光度0～+2.00 D)，近視和遠視為屈光發育異常，正視為視力發育正常。屈光發育異常檢出率=(近視例數+遠視例數)/總例數×100%。

1.4.2等效球鏡屈光度檢查：采用手持自動電腦驗光儀(Suresight，美國Welch Allyn公司生產)對所有入選兒童屈光度進行檢測，在小瞳孔狀態下進行屈光度檢查，先右眼后左眼，測量工作距離為35 cm，每次測量可得5～8個屈光度值，取平均值自動打印，其中柱鏡一律用負值表示。所有入選兒童檢測均于上午9～12點由同一有經驗技師完成。等效球鏡屈光度=球鏡度數+1/2柱鏡度數[6]。

1.4.3眼球生物學參數檢查：應用LS900光學生物測量儀(晶星900，瑞士)測量眼軸長度、角膜直徑和中央角膜厚度，共測量3次取其平均值。所有入選兒童檢測均于上午9～12點由同一有經驗的技師完成。

2 結果

2.1屈光發育異常檢出情況 500例中屈光發育異常70例，其中遠視52例，近視18例，屈光異常檢出率14.00%；視力發育正常430例。隨著年齡增大，遠視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高，不同年齡3～6歲兒童屈光異常檢出率總體比較差異有統計學意義(χ2=6.377，P=0.041)。屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，差異有統計學意義(χ2=6.362，P=0.012)；3～4歲與4～5歲和4～5歲與5～6歲比較差異無統計學意義(χ2=0.672，P=0.412；χ2=2.845，P=0.091)。見表1。

表1 不同年齡3～6歲兒童500例屈光發育異常檢出情況比較[例(%)]

2.2不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較 3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統計學意義(P<0.01)；不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和中央角膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較

2.3不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統計學意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異有統計學意義(4～5歲：t=3.081、P<0.001，t=4.520、P<0.001；5～6歲：t=7.868、P<0.001，t=8.906、P<0.001)。與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異亦有統計學意義(t=4.841、P<0.001，t=4.248、P<0.001)。見表3。

表3 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較

2.4不同屈光狀態3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較 不同屈光狀態3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統計學意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統計學意義(P>0.05)。遠視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒，差異有統計學意義(正視：t=22.998、P<0.001，t=4.665、P<0.001；近視：t=13.449、P<0.001，t=4.717、P<0.001)。正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統計學意義(t=2.005、P<0.001,t=3.190、P<0.001)。見表4。

表4 不同屈光狀態3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數比較

2.53～6歲兒童屈光發育異常單因素分析 單因素分析結果顯示，與屈光發育正常兒童比較，屈光發育異常兒童年齡相對較小，非足月生產、出生體質量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h所占比例較高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 3～6歲兒童屈光發育異常影響因素的單因素分析[例(%)]

2.63～6歲兒童屈光發育異常多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，非足月生產、出生體質量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發育異常的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發育異常的保護因素(P<0.05)，見表6。

表6 3～6歲兒童屈光發育異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

正常的視覺功能是人們日常生活、工作所必需的，3～6歲兒童正處于視覺功能發育的重要時期，任何異常刺激均可能對視覺功能發育造成不良影響[9]。探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學參數情況及屈光發育異常影響因素對于早期發現兒童屈光發育異常并及時給予相應干預或預防措施具有重要臨床意義。

既往研究指出，學齡前兒童屈光異常檢出率為1%～26%[10-11]。本研究500例中屈光異常檢出率14.00%，與上述文獻報道結果基本一致。本研究結果還顯示，屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，隨著3～6歲兒童年齡逐漸增大，遠視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高；與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長；與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長。推測原因為兒童屈光狀態在發育過程中逐漸向正視化發展，6歲以前是發育期，3歲時尚未形成穩定的雙眼視覺，4歲開始視覺不斷形成，反復適宜的視覺刺激、強化可逐漸完善雙眼視覺[12]。本研究結果顯示，3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統計學意義。虞林麗等[13]研究亦指出，男孩較女孩的眼軸和角膜直徑均較長，可能與男孩的身高、體質量增長速度較女孩快密切相關，隨著身高、體質量增加，眼部組織亦不斷變化，黃斑外環視網膜厚度可逐漸變薄而導致眼軸和角膜直徑增長。本研究結果還顯示，遠視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒；正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統計學意義。分析原因為眼軸長度改變是影響近視屈光度的主要因素，小兒出生后眼軸長度迅速增長，3歲時可達正視眼水平(23 mm左右)，若其增長過快即成為向近視發展的趨向因素，故近視組眼軸最長。近視程度增加后，眼軸長度亦隨之增加，可致眼球中的視網膜色素上皮層、脈絡膜毛細管層、鞏膜、視網膜神經纖維層變薄而導致等效球鏡屈光度變低[14]。黎嘉麗等[15]研究指出，等效球鏡屈光度與近視者屈光度變化呈負相關，故近視組等效球鏡屈光度最低。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，非足月生產、出生體質量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發育異常的獨立危險因素；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發育異常的保護因素。分析原因為胎齡越短，出生體質量越低，出現神經系統發育不完善的可能性增加，從而影響視覺發育致屈光發育異常的風險增高[16]。張麗和吳丹[17]的研究亦指出，早產、低出生體質量可導致學齡前兒童屈光發育異常。因此，應加強孕產婦圍產期保健，降低早產兒、低出生體質量兒的發生率，減少其對視覺發育的影響。每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h等長時間不正確用眼方式則會導致眼球睫狀肌高度緊張，晶狀體過度屈伸，進而出現睫狀肌痙攣，嚴重影響3～6歲兒童正常視覺發育，而對于年齡較大的兒童，視力發育情況已經穩定，進行合適的用眼不易影響視力發育[18]。馬瑞雪和都建英[19]研究亦指出，每天看電視及接觸電子產品時間長、戶外活動時間短是導致兒童屈光發育異常的影響因素。因此，對3～6歲兒童應該適當增加戶外活動時間，給予兒童充分的視覺刺激，并控制電子產品使用時間，以預防或降低屈光發育異常的發生[20]。

綜上所述，不同性別、年齡及屈光狀態下，3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學參數分布存在差異。非足月生產、出生體質量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發育異常的獨立危險因素。為預防或降低3～6歲兒童屈光發育異常，應給予圍產期孕產婦以及3～6歲兒童針對性干預措施。