肺癌患者化學治療期間營養不良發生情況及相關影響因素分析

吳 瓊，高美玲

肺癌是最常見的惡性腫瘤，發病率及病死率均居我國惡性腫瘤第一位[1]。世界衛生組織數據顯示，全球每年有超過160萬人被診斷為肺癌，其中我國新發病例占全球總新發病例22%[1-2]。肺癌惡性程度高，侵襲性強，病情進展迅速，早期可無明顯臨床表現，多數患者確診時已屬中晚期，失去手術治療機會[3]。無法手術治療肺癌患者行化學治療或肺癌患者手術后輔助化學治療是以往文獻報道肺癌的常用治療方法，化學治療對肺癌患者肺組織局部病灶及循環系統中微轉移灶均具有抑制作用，可延長患者生存期，提高生活質量[4]。由于化學治療藥物常導致胃腸道不良反應及肝臟損傷，以及腫瘤過度消耗，使肺癌患者營養攝入不夠，吸收不足，且代謝增多，易出現營養不良[5]。營養不良不僅會降低肺癌患者化學治療效果，增加不良反應發生率，還可升高肺癌患者病死率，影響其中遠期預后[6]。有國外研究顯示，40%～80%的惡性腫瘤患者可發生營養不良，其中50%患者需進行營養支持治療[7]。目前，我國相關文獻對腫瘤患者化學治療期間的營養狀況報道較少。本研究探討肺癌患者化學治療期間營養不良發生情況，并進一步分析營養不良發生相關影響因素，旨在幫助肺癌患者制訂合理營養干預方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2016年9月—2019年9月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤科診治的符合納入及排除標準的行化學治療的肺癌560例，其中男360例，女200例；年齡(56.23±9.58)歲；病理分型為小細胞肺癌60例，非小細胞肺癌500例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行，患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有入選患者均經組織病理學檢查確診原發性肺癌；②皆接受規范化化學治療(采用TP方案，即紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1天，每3周為一個周期，至少完成3個周期)；③年齡≥18周歲；④Karnofsky功能狀態評分標準[8]評分≥70分，預計生存期≥6個月；⑤意識清晰。排除標準：①合并其他腫瘤者；②無化學治療適應證或對化學治療藥物過敏者；③本研究開始前已發生營養不良者；④出現腹腔或腦轉移者；⑤肝臟、心臟及腎臟等重要臟器嚴重功能障礙者；⑥有消化系統疾病史者。

1.3方法

1.3.1調查前準備：正式進行問卷調查前，由腫瘤科主任醫師、流行病學專家對工作人員進行專業化培訓，對調查方法、需注意細節進行詳細說明，培訓合格后方可參加調查。在對患者進行調查時，首先說明本研究組織單位、研究目的，數據均用于科學研究，承諾不用于商業用途，不泄露患者隱私，請患者放心、真實回答問題，配合本研究。在取得患者同意后才可對患者進行問卷調查。問卷調查時，由調查小組人員按照自行設計好的調查問卷進行依次詢問，并認真填寫。若患者有聽力障礙或表達不清楚時，請家屬協助其完成問卷調查。在進行問卷調查時，若發現患者回答有矛盾及模糊不清時，重新核實并確認相應結果，調查結束后仔細檢查有無漏項，如存在漏項，及時對患者進行詢問，并認真填寫，以確保問卷信息的完整。本研究發放560份調查問卷，經核實均為有效問卷，問卷有效率為100%。

1.3.2資料收集：采用自行設計的調查問卷，包括一般資料(性別、年齡、體質量指數、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫療費用支付方式、合并疾病、吸煙史、飲酒史、心理狀態評估、有無腸外營養支持、是否手術治療、是否同步放射治療、病理分型及TNM分期)、營養攝入情況及化學治療不良反應。心理狀態評估采用漢密頓抑郁量表[9]，該量表總分為68分，≥8分為抑郁，得分越高表示抑郁程度越嚴重。采用24 h膳食回顧法評估化學治療期間肺癌患者營養攝入情況，包括碳水化合物及蛋白質、微量元素、維生素等，具體計算方法參照文獻[10]。化學治療不良反應評估依據NCI分級標準[11]，包括惡心、嘔吐及腹瀉，每種不良反應分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

1.3.3營養狀況評估：化學治療3個周期時，對所有入選患者營養狀況進行評估，采用患者主觀整體評估(scored patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)量表[12-13]，該量表包括患者自我評估及醫務人員評估兩部分，前者包括臨床癥狀和體征、膳食攝入、近期體質量變化及活動和身體功能，后者包括體格檢查、代謝應激狀態及疾病與營養需求關系，總分越高提示營養狀況越不好，其中PG-SGA量表評分<4分為非營養不良，≥4分為營養不良。

2 結果

2.1營養不良發生情況 PG-SGA量表評分結果顯示，560例肺癌中314例(56.07%)營養不良(營養不良組)，246例(43.93%)非營養不良(非營養不良組)。

2.2一般資料比較 兩組年齡、體質量指數、文化程度、家庭月收入、是否抑郁、有無腸外營養支持及TNM分期比較差異有統計學意義(P<0.01)；性別、婚姻狀況、醫療費用支付方式、有無高血壓病、有無糖尿病、有無吸煙史、有無飲酒史、是否手術治療、是否同步放射治療及病理分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3營養攝入情況比較 營養不良組攝入蛋白質、脂肪及維生素C低于非營養不良組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組攝入碳水化合物、總能量、鈣、鐵、鋅、硒、維生素A、維生素D及維生素E比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 化學治療期間營養不良與非營養不良肺癌兩組營養攝入情況比較

2.4化學治療不良反應比較 兩組嘔吐及腹瀉發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；惡心發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 化學治療期間營養不良與非營養不良肺癌兩組不良反應比較[例(%)]

2.5肺癌患者化學治療期間營養不良發生相關影響因素多因素Logistic回歸分析 以年齡、體質量指數、文化程度及家庭月收入等單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量，以是否營養不良為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、家庭月收入<5000元、抑郁、TNM分期Ⅲ和Ⅳ期及嘔吐Ⅲ和Ⅳ級是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素，腸外營養支持及攝入蛋白質是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的保護因素(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 肺癌患者化學治療期間營養不良發生相關影響因素多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

中國腫瘤流行病學數據報道顯示，2015年共新發惡性腫瘤392.9萬例，其中肺癌為73.3萬例，占所有惡性腫瘤的18.66%[14]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，環境污染的加重，肺癌患病率呈逐年增加趨勢。規范化化學治療是肺癌，特別是中晚期肺癌的主要治療方案，可提高患者1、3和5年生存率[15]。目前，化學治療方案多以鉑類為主，聯合吉西他濱或紫杉醇等藥物。營養不良是惡性腫瘤化學治療期間常見并發癥，分析原因如下[5]：①腫瘤代謝旺盛，營養需求較多，可引起碳水化合物、蛋白質、脂肪及微量元素代謝異常；②腫瘤引起的疼痛使患者食欲降低，特別是肺癌可引起食管病變或壓迫食管，導致進食減少；③化學治療引起的惡心、嘔吐和腹瀉可導致胃腸道吸收營養物質減少；④焦慮和抑郁等精神障礙可使患者進食減少。毛玲紅等[16]對采用化學治療的肺癌112例進行研究顯示，84例有營養不良風險，營養不良風險率為75.00%。隨意等[17]對中晚期肺癌237例化學治療期間營養狀況進行評估，結果顯示營養不良發生率為95.78%。本研究對采用化學治療的肺癌560例進行評估顯示，營養不良發生率為56.07%，與蔣莎莎等[18]的文獻報道結果相近，低于隨意等[17]的文獻報道結果，分析原因可能與本研究對象TNM分期Ⅰ和Ⅱ期患者較多，臨床癥狀較輕，尚未導致營養不良有關。

年齡是導致肺癌患者化學治療期間營養不良的重要原因。本研究結果顯示，營養不良組年齡較非營養不良組大；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲是肺癌患者化學治療期間營養不良的危險因素，與以往文獻[16]報道結果一致。分析其原因可能與老年患者胃腸功能減弱，消化吸收能力差，攝取營養較少；且部分老年患者肝、腎功能降低，對化學治療藥物耐受能力差，嘔吐及腹瀉等不良反應嚴重，營養物質吸收少有關[19]。經濟條件也是影響肺癌患者化學治療期間營養不良發生的一個因素。蔣莎莎等[18]研究顯示，化學治療期間營養不良的風險家庭月收入<3000元的肺癌患者是家庭月收入3000～5000元肺癌患者的2.67倍。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，家庭月收入<5000元是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素。分析其原因可能與經濟條件較差者膳食較差，不注意營養補充有關。

由于腫瘤代謝需要大量營養支持，其細胞增殖需消耗大量蛋白，故攝入蛋白質有助于肺癌患者自身蛋白質的補充，減少營養不良。另外，由于肺癌患者胃腸吸收功能差，腸外營養支持可直接補充機體營養物質，緩解蛋白質、脂質及維生素消耗。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，腸外營養支持及攝入蛋白質是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的保護因素，與文獻[16,18]報道相符。提示肺癌患者化學治療期間應加強營養的補充。腫瘤臨床分期及化學治療不良反應分級與肺癌患者化學治療期間營養不良發生也有密切關系。Deans等[20]研究認為，腫瘤臨床分期與患者體質量指數呈明顯負相關，TNM分期Ⅲ和Ⅳ期者體質量指數較低比例高于TNM分期Ⅰ和Ⅱ期者，提示腫瘤進展可導致較多營養物質消耗。商紅等[21]研究顯示，TNM分期較高的肺癌患者放射治療期間發生營養不良的風險是TNM分期較低的2.259倍。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，TNM分期Ⅲ和Ⅳ期是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素。分析其原因可能是由于腫瘤高消耗、高代謝狀態時使營養物質過度消耗，或通過合成一些細胞因子，加劇營養攝取，甚至導致惡病質。嘔吐和腹瀉不僅可使營養攝入減少，長期嘔吐和腹瀉還可引起電解質紊亂，影響機體正常生理功能。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，嘔吐Ⅲ和Ⅳ級是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素，與既往研究[16]結果一致。

由于經濟壓力及腫瘤本身、化學治療帶來的身體不適，加上心理壓力的影響，多數腫瘤患者可出現焦慮、恐慌及抑郁。韋新苗[22]對410例肺癌進行調查顯示，合并抑郁比例為53.71%。抑郁患者精神萎靡，態度淡漠，對事物失去興趣，往往攝食減少，且抑郁可導致胃腸功能障礙[23]。另有研究顯示，老年住院抑郁患者營養不良及潛在營養不良發生率分別為43.9%和41.2%[24]。萬里紅等[25]對老年慢性腎病110例進行研究表明，抑郁程度越嚴重，營養不良發生率越高。本研究結果顯示，營養不良組抑郁比例高于非營養不良組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，抑郁是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素。提示化學治療期間應加強肺癌患者心理干預。

通過本研究分析，我們認為減少肺癌患者化學治療期間營養不良發生情況，可采取以下干預措施：①對老年、經濟條件較差以及臨床分期較高者應加強營養干預，增加蛋白質攝入，必要時進行腸外營養支持；②對化學治療不良反應較重者應及時進行止吐和止瀉干預；③合并精神障礙者應進行心理疏導，加強心理關注。

綜上所述，肺癌患者化學治療期間營養不良發生率較高，年齡≥60歲、家庭月收入<5000元、抑郁、TNM分期Ⅲ和Ⅳ期及嘔吐Ⅲ和Ⅳ級是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的危險因素，腸外營養支持及攝入蛋白質是肺癌患者化學治療期間營養不良發生的保護因素。臨床上對具有上述危險因素的行化學治療的肺癌患者應進行個體化干預，以降低營養不良發生率。當然本研究亦存在不足之處，如未對營養不良嚴重程度進行分級及未將患者血清學指標納入多因素分析，可能存在混雜因素，故尚需進行進一步研究對本研究結果進行驗證。