脂溢性角化病108例臨床、病理及誤診分析

李曉輝，翁智勝，彭潔雯，易江華，廖夢怡，辛甜甜，熊中堂，談桂其

脂溢性角化病又稱老年疣、脂溢性疣和基底細胞乳頭狀瘤等，為老年人最常見的良性表皮增生性腫瘤。然而，由于其形態多樣，臨床時有誤診情況出現，并可能與日光性角化病、惡性黑色素瘤和基底細胞癌等惡性疾病相混淆。2013年12月—2018年1月廣州醫科大學附屬第三醫院皮膚科共診治脂溢性角化病1065例，經皮膚活組織病理檢查明確診斷108例，其中誤診43例，誤診率為39.81%。為進一步提高對該病的認識水平，本研究回顧性分析經皮膚活組織病理檢查證實為脂溢性角化病108例的臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年12月—2018年1月在廣州醫科大學附屬第三醫院皮膚科門診及病房行皮膚活組織病理檢查診斷為脂溢性角化病共108例，其中男65例(60.19%)，女43例(39.81%)，男女比例為1.5∶1.0；年齡23～94歲；病程20 d～50年。

1.2臨床表現 發病部位：頭部(7例)、面部(31例)、耳部(5例)、頸部(6例)、胸部(17例)、背部(14例)、腰部(3例)、腹部(4例)、腋下(1例)、上肢(4例)、下肢(13例)、外陰(2例)、足部(1例)。皮損大?。核诹Ｖ六g鶉蛋大小。皮損顏色：褐色33例、黑色30例、黑灰色21例、膚色17例、淡褐色4例、紅色2例、黃色1例。皮損形態：疣狀增生54例、扁平丘疹43例、菜花樣增生11例；5例皮損邊緣有破潰、滲液。2例伴有瘙癢。

1.3病理特點 所有患者病理檢查均表現為角化過度、棘層增厚和乳頭瘤樣增生，瘤體一般向外生長，寬度大于高度，腫瘤下緣與正常表皮平齊，由基底樣細胞和鱗狀細胞組成。乳頭瘤型48例，棘層增厚型41例，激惹型12例，腺樣型和色素型加棘層增厚型各2例，菌落型、色素型加乳頭瘤型和乳頭瘤型加腺樣型各1例。2例病理檢查顯示炎性細胞浸潤明顯，1例病理檢查顯示局部細胞增生活躍。

1.4誤診疾病 本組108例，其中根據臨床表現明確診斷為脂溢性角化病46例(42.59%)，脂溢性角化病待排除19例(17.59%)，誤診43例(39.81%)。誤診為痣(黑色素細胞痣和皮內痣各8例)16例(37.21%)，疣(尋常疣12例、病毒疣3例)15例(34.88%)，皮膚腫物4例(9.30%)，皮脂腺囊腫和基底細胞癌各2例(各占4.65%)，皮脂腺痣、化膿性肉芽腫、纖維瘤和皮膚潰瘍各1例(各占2.33%)。

1.5確診、治療及預后 本組108例均經皮膚活組織病理檢查證實為脂溢性角化病，予以手術切除,術后創面愈合良好。

2 結果

2.1不同年齡誤診情況比較 本組<50歲27例，≥50歲81例，<50歲和≥50歲者誤診情況比較差異無統計學意義(χ2=3.782，P=0.151),見表1。

表1 不同年齡脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

2.2不同皮損分布誤診情況比較 本組皮損分布于暴露部位53例，非暴露部位55例，皮損分布于暴露部位與非暴露部位誤診情況比較差異無統計學意義(χ2=0.573，P=0.751)，見表2。

表2 不同皮損分布脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

2.3不同病理分型誤診情況比較 本組由于腺樣型、菌落型及各混合型例數較少，不納入統計分析，只針對乳頭瘤型、棘層增厚型和激惹型3型誤診情況進行統計分析，結果發現此3型誤診情況比較差異有統計學意義(χ2=11.554，P=0.021)，見表3。

表3 不同病理分型脂溢性角化病誤診情況比較[例(%)]

3 討論

脂溢性角化病是一種臨床常見的皮膚疾病，多見于面部，以暴露部位多見。盡管脂溢性角化病為臨床常見疾病，但因其臨床和組織表現均呈多樣性，部分病例單靠臨床表現很難做出正確診斷，容易和黑色素瘤、日光性角化病、基底細胞癌等惡性疾病相混淆。因此，需要總結該病特點，以提高對其認識。

3.1發病機制及臨床特點 脂溢性角化病為老年人最常見的良性增生性腫瘤，但任何年齡均可發病。脂溢性角化病發病可能與年齡、日曬、慢性炎癥刺激、人乳頭瘤病毒(HPV)感染相關，其中年齡增加與其發病率呈正相關[1]。而HPV感染在非生殖器部位脂溢性角化病發病中的作用及血脂異常在脂溢性角化病發病中的作用則存在爭議[2-7]。脂溢性角化病發病機制可能為G1期周期素依賴性蛋白激酶抑制因子(P21、P16)、EGF、P53、Bcl-2表達上調導致角質形成細胞成熟遲緩、凋亡受阻[1,8]。G1期細胞調節蛋白、增殖性核抗原表達上調造成表皮細胞增殖過度，絲氨酸蛋白酶高表達導致表皮細胞角化異常，內皮素-1表達升高所致黑素細胞升高和黑素顆粒增多等因素也參與其中[1]。也有研究顯示脂溢性角化病患者皮損中凋亡蛋白抑制因子Livin表達上調[9]，端粒酶活性表達增強[10]。所以，脂溢性角化病雖不是惡性腫瘤，但是具有潛在的惡性傾向[11]。本病皮損好發于顏面、手背、胸及背等部位，表現為單個或數個淡黃色、淺褐色的扁平丘疹，可緩慢增大、增厚和數目增多等，一般無自覺癥狀。

3.2診斷及鑒別診斷 本病根據典型臨床表現可診斷，必要時需行組織病理學檢查進行診斷。臨床上脂溢性角化病需與下述幾種疾病相鑒別：①疣：病毒疣由HPV感染皮膚導致，可呈膚色或淡褐色，表面多呈菜花狀或乳頭狀。疣易和增生明顯的脂溢性角化病相混淆。本組誤診為病毒疣3例，尋常疣12例，共占誤診患者的34.88%。②痣：痣多發生于兒童期或青春期，可見于身體任何部位，表現為斑疹、丘疹或贅生物，可呈多種顏色。本組誤診為該病最多，占誤診患者的37.21%。③日光性角化病：日光性角化病多發生于老年人暴露部位，呈紅斑或角化性丘疹，附有黏著性鱗屑，難與增生不明顯的老年脂溢性角化病相鑒別。④基底細胞癌：基底細胞癌為多發生于老年人暴露部位的黑色結節，中央可見潰瘍，周圍繞以卷曲邊緣，破潰的脂溢性角化病皮損易與該病混淆。本組誤診為基底細胞癌2例。此外，脂溢性角化病還應注意與汗管瘤和纖維瘤等疾病相鑒別。

3.3誤診原因分析 本組單靠臨床表現明確診斷46例，診斷正確率只有42.59%，明顯低于高天文等[12]報道的77.78%，也低于王傲雪等[13]報道的59.48%。分析本組誤診原因可能與以下因素有關：①本組為手術切除后行病理檢查診斷為脂溢性角化病的病例，也就是說為相對皮損較大、可疑其他診斷且需要行手術切除的病例，所以病例本身在臨床診斷上有一定的難度。②本組病例基本為單發皮損，而脂溢性角化病隨著年齡增長皮損也可不斷增多，所以單發皮損相對易誤診。③脂溢性角化病發病部位、年齡無確定性，皮損形態、大小、顏色各異，病程長短不一，缺乏特異性，本身即容易誤診。④臨床醫師對本病認識不足，導致其誤診率較高。

針對脂溢性角化病誤診率較高的情況，本文對本組脂溢性角化病的誤診情況進行了分析。脂溢性角化病好發于30歲以上的男性[14]，本組男女比例為1.5∶1.0，男性稍高于女性，與嚴煜林等[15]的研究結果一致。朱薇等[16]認為脂溢性角化病發病率年齡≥50歲者為80%～100%。因此，本研究以50歲為界，分析<50歲和≥50歲脂溢性角化病患者誤診情況，結果發現二者誤診情況比較差異無統計學意義，提示年齡對脂溢性角化病誤診無明顯影響。既往研究發現日光對脂溢性角化病的形成有重要影響，且與年齡相關，所以暴露部位較非暴露部位易發生皮損，且皮損相關較大[17]。那么皮損分布部位對脂溢性角化病誤診有影響嗎？本研究將納入的脂溢性角化病108例皮損發生部位分為暴露部位和非暴露部位，結果發現皮損分布于暴露部位與非暴露部位誤診情況比較差異無統計學意義，說明皮損分布暴露與否并不影響醫生臨床診斷。對于皮膚疾病臨床醫師首先會根據皮損形態做出診斷，不同皮損形態有著不同病理類型。脂溢性角化病臨床表現多樣，所以病理分型也相對較多，基本病理表現為乳頭瘤樣增生、棘層增厚及角化亢進。在病理上分為乳頭瘤型、棘層肥厚型、激惹型、腺樣型、菌落型及色素型等。本研究對納入的脂溢性角化病108例進行了病理分型，其中乳頭瘤型48例，棘層增厚型41例，激惹型12例，腺樣型和色素型加棘層增厚型各2例，菌落型、色素型加乳頭瘤型和乳頭瘤型加腺樣型各1例；由于腺樣型、菌落型及各混合型例數較少，不納入統計分析，只針對乳頭瘤型、棘層增厚型和激惹型3型誤診情況進行統計分析，結果發現此3型誤診情況比較差異有統計學意義，說明不同病理類型可導致不同臨床表現，從而易導致誤診發生。脂溢性角化病易誤診為疣和痣。此外，本研究發現脂溢性角化病病灶破損時易誤診，本組5例皮損邊緣有破潰，其中4例誤診，1例待排除；皮損顏色也對脂溢性角化病診斷有影響，本組皮損顏色非黑色、褐色和膚色3例(2例紅色，1例黃色)中2例出現誤診，1例待排除，提示皮損形態和顏色對脂溢性角化病診斷有著重要影響，非典型皮損形態和顏色容易導致誤診。

3.4防范誤診措施 本研究結果提示皮膚科醫師在臨床診療過程中不能僅依據接診時皮損形態進行診斷，應詳細追問皮損最初的形態及演變過程，對于常見病不但要對其典型臨床表現熟悉，也要對其非典型臨床表現進行了解，切實提高對本病的認識水平。此外，針對類似本文患者要及時行相關檢查，如皮膚鏡、皮膚CT及皮膚病理等,以及時明確診斷。皮膚鏡和皮膚CT為近年來新應用的無創檢查手段，有文獻報道此類檢查手段可顯著提高脂溢性角化病診斷準確率[18-19]。

總之，脂溢性角化病本身為一種良性病變，極少惡變，也很少對身體造成較大損害，但由于本病臨床及病理表現多樣易誤診，且誤診常會增加患者心理負擔，并可能會因此而增大手術創傷概率。因此，臨床醫師有必要提高對該病的認識，臨床接診類似本文患者時要仔細辨別皮損，及時采取相關檢查手段，必要時行皮膚活組織病理檢查，以早期明確診斷該病，進而提高其臨床診治水平和患者滿意度。