才藤氏評級法對帕金森病患者吞咽功能篩查的意義及與長期營養狀態的關系研究

徐良額 張圣 江秉澤 侯伯南 楊明 郭舜源 徐彬

帕金森病以運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙等為主要臨床特征，但隨著疾病的進展，帕金森病非運動癥狀包括自主神經功能失調、消化系統功能紊亂等問題逐漸變得突出，嚴重影響患者的生活質量。吞咽障礙是帕金森病尤為常見且后果嚴重的非運動癥狀之一，易發生反復誤吸，從而導致嚴重的吸入性肺炎。研究證實吸入性肺炎是導致合并吞咽障礙帕金森病患者死亡的首位病因[1]。纖維內鏡吞咽評估和吞咽熒光透視造影檢查（video-fluoroscopic swallowing study，VFSS）均被認為是診斷帕金森病吞咽障礙的金標準[2]，但其對檢查設備及專業人員要求較高，費用昂貴，因此不適用于帕金森病患者吞咽功能的常規篩查。如何早期通過便捷有效的篩查手段迅速、準確發現帕金森病吞咽障礙，并探索其吞咽障礙及誤吸的影響因素，對帕金森病吞咽障礙的早期干預有著至關重要的指導作用。目前才藤氏評級法與洼田飲水試驗在臨床上得到廣泛使用。本研究比較才藤氏評級法和洼田飲水試驗在帕金森病吞咽障礙篩查方面的靈敏度和特異度，同時探究才藤氏評級法與帕金森病患者長期營養狀態的相關性及與其他因素之間交互效應，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年10月至2018年6月于浙江中醫藥大學附屬第二醫院神經內科門診或住院診治并確診為帕金森病患者61例，其中男37例，女24例，年齡 47～88（71.49±9.98）歲，中位年齡 71 歲。所有患者均進行VFSS檢查評定吞咽功能，分為吞咽正常組36例與吞咽障礙組25例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合2015年國際運動障礙疾病學會帕金森病診斷標準[3]。排除標準：（1）既往有腦血管病、腦炎、腦積水或其他神經系統變性疾病等病史；（2）其他可引起的吞咽功能障礙或營養障礙疾病（包括腦外傷、頭頸部腫瘤放療后、消化系統疾病及其他慢性病等）；（3）存在意識障礙檢查無法配合；（4）合并有嚴重肺、肝、腎功能不全；（5）服用抗精神病藥物。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集與比較 收集并比較兩組患者的性別、年齡、個人史（吸煙、飲酒史）及既往史（高血壓、糖尿病、心臟病以及左旋多巴和多巴胺受體激動劑藥物治療史）等。

1.2.2 吞咽功能評估方法 兩組患者均先進行洼田飲水試驗、才藤氏評級法量表篩查，再行VFSS檢查評定吞咽功能。以VFSS檢查作為吞咽障礙的金標準，利用ROC曲線比較洼田飲水試驗及才藤氏評級法這兩種方法的靈敏度和特異度。（1）洼田飲水試驗：讓患者取坐位飲用30 ml溫開水，吞咽1次就能順利地將水咽下為1級；分2次及以上，能不嗆咳地咽下為2級；能1次咽下，但有嗆咳為3級；分2次及以上咽下，有嗆咳為4級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5級。1～2級評為吞咽正常，3～5級為吞咽障礙。（2）才藤氏評級法：7級（正常范圍）：攝食咽下沒有困難；6級（輕度問題）：攝食時有必要改變食物的形態，但口腔殘留的很少，不誤咽；5級（口腔問題）：口腔期中度或重度吞咽障礙，口腔內殘留食物增多，不誤咽；4級（機會誤咽）：時有誤咽，但經過調整姿勢或一口量可充分防止誤咽；3級（飲水誤咽）：有飲水誤咽，用誤咽防止法也不能控制，只能咽下食物，但攝取的能量不充分，多數情況需要靜脈營養；2級（食物誤咽）：改變食物形態沒有效果，水和營養基本由靜脈供給；1級（唾液誤咽）：即使唾液都產生誤咽，有必要進行持續的靜脈營養。6～7級評為吞咽正常，1～5級為吞咽障礙。（3）VFSS檢查：患者以站位經咽入與增稠劑混合的鋇劑，透視范圍從環椎至頸段食管，包括舌骨吞咽運動。吞咽困難的評定標準參考中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013版）[4]。

1.2.3 長期營養狀態評價與影響因素分析 對兩組患者定期隨訪1年后，測量其身高、體重，計算BMI，記錄隨訪期間吸入性肺炎等肺部感染發生率。通過簡易營養評價精法（mininutritionalassessmentshort-form，MNA-SF）評分評估患者長期營養狀態。MNA-SF量表評價內容包括：（1）近期是否出現食欲下降或進食困難；（2）最近體重下降程度；（3）臥床與否；（4）是否遭受急性疾病或應激；（5）有否癡呆或抑郁；（6）BMI。總分為 14 分，MNASF≥8分，為無營養不良；MNA-SF＜8分，為營養不良。以MNA-SF作為因變量，采用多因子降維法（muhifactor dlmensionality reduction,MDR）建立模型，選擇平衡精度高及交叉驗證一致性好的最優模型。年齡以70歲為分界線，分析年齡（是否≥70歲）、既往史、BMI、才藤氏評級法評估的吞咽障礙、肺部感染并發癥等對長期營養狀態影響以及各因素間的交互效應。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。符合正態性分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本 t檢驗，偏態分布的計量資料以 M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗。洼田飲水試驗和才藤氏評級法篩查吞咽障礙的靈敏度及特異度采用ROC曲線比較分析，帕金森病患者營養狀態的影響因素交互效應采用MDR Soft ware程序包（2.0_Beta版）進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，吞咽障礙組平均年齡顯著高于吞咽正常組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組患者性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟病以及左旋多巴和多巴胺受體激動劑藥物治療史比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

2.2 兩組患者營養狀態及肺部感染比較 見表2。

由表2可見，與吞咽正常組比較，吞咽障礙組的體重、BMI及MNA-SF評分均低于吞咽正常組，吞咽障礙組隨訪期間肺部感染發生率高于吞咽正常組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者身高比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 洼田飲水試驗和才藤氏評級法的ROC曲線分析61例患者經洼田飲水試驗篩查評估存在吞咽障礙22例，吞咽正常39例；經才藤氏評級法篩查評估存在吞咽障礙27例，吞咽正常34例。以VFSS為金標準，ROC曲線分析結果 見圖1。

由圖1可見，經ROC曲線分析顯示：洼田飲水試驗篩查帕金森病患者吞咽功能障礙的靈敏度為0.68，特異度為0.86，截斷點值為2.5，AUC為 0.900（95%CI:0.826～0.974）；而才藤氏評級法篩查帕金森病患者吞咽功能障礙的靈敏度為0.93，特異度為0.91，截斷點值為0.5，AUC 為 0.938（95%CI:0.869～0.100）。

2.4 以MNA-SF為因變量多因素交互效應的MDR模型分析 見表 3，圖2、3。

由表3可見，經MDR分析發現至少3種模型與帕金森病患者的長期營養狀況具有相關性（均P＜0.01）。比較不同模型發現，吞咽障礙、年齡和肺部感染3因子的模型Ⅲ的平衡精度高于含單因子和2因子的模型Ⅰ和模型Ⅱ，交叉驗證一致性達10/10，故模型Ⅲ為最優模型。

由圖2可見，吞咽障礙0、1分別代表吞咽正常和吞咽障礙，年齡0、1分別代表＜70歲和≥70歲，肺部感染0、1分別代表無肺部感染和有肺部感染。吞咽正常患者年齡無論是否≥70歲營養不良比例較低，均只有1例，無一例肺部感染病例。吞咽障礙患者無論年齡是否≥70歲、是否有肺部感染均顯示具有營養不良風險（深暗色背景），且年齡≥70歲、有肺部感染的營養不良比例相應增加，提示吞咽障礙、年齡和肺部感染3因子相互作用增加營養不良的風險。

由圖3可見，進一步通過樹狀圖和環形圖分析顯示，年齡、吞咽障礙、肺部感染對帕金森病患者的長期營養狀況影響顯著且影響程度依次增強，同時3個因子之間存在較強的交互效應關系。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者營養狀態及肺部感染比較

圖1 洼田飲水試驗和才藤氏評級法的ROC曲線分析

表3 以MNA-SF為因變量多因素交互效應的MDR模型分析

圖2 吞咽障礙-年齡-肺部感染3因子之間的交互作用

圖3 交互作用分析樹狀圖和環形圖

3 討論

帕金森病是一種中老年常見的錐體外系疾病，以黑質-紋狀體通路多巴胺能神經元變性丟失和含有α-突觸核蛋白的路易小體堆積為病理特征。吞咽障礙作為帕金森病最常見的非運動癥狀之一，可發生于其病程的各階段，臨床主要表現為吞咽模式不穩定，包括吞咽時間延長、殘留、滲漏、誤吸及環咽肌開放不全等。帕金森病吞咽障礙發生機制涉及諸多的神經肌肉病理改變，包括路易小體堆積侵犯延髓中樞模式發生器、皮層等吞咽中樞和迷走神經、喉上內神經及胃腸神經系統等外周神經系統[5]。帕金森病患者吞咽障礙患病率很高，有研究發現帕金森病患者自我評估的吞咽障礙患病率僅為35%，但客觀評估患病率高達82%[6]，這表明仍存在很大一部分帕金森病患者因缺乏吞咽障礙癥狀的主訴而被臨床嚴重忽視。這部分隱性吞咽障礙患者隨著帕金森病病情發展而進展為顯性吞咽障礙，并進行性加重。這可能是由于隨著病程的延遲，α-突觸核蛋白聚積的水平和分布的范圍也逐年增加，逐漸累及其吞咽功能。因此，如何早期識別、及時處理、預防吸入性肺炎等相關并發癥將有助于改善帕金森病患者生活質量及預后。

帕金森病吞咽障礙的早期發現有賴于實用有效的篩查量表，臨床上常用的篩查方法包括非運動癥狀問卷（non-motor symptoms questionnaire,NMS Quest）、吞咽障礙特異性生活質量問卷（dysphagia-specific quality of life questionnaire,SWAL-QOL）、慕尼黑吞咽障礙測試-帕金森病（munichdysphagiatest-Parkinson’sdisease，MDTPD）、洼田飲水試驗及才藤氏評級法等。NMS Quest僅包含一個涉及吞咽障礙的問題，并不是針對吞咽障礙的專用量表，使用該量表篩查時將可能會導致帕金森病吞咽障礙發現率顯著降低，有研究表明，NMS Quest對帕金森病吞咽障礙篩查的陽性率僅為27%，而假陰性率卻高達47.7%[7]。SWAL-QOL被廣泛應用于吞咽障礙患者的臨床評估，但尚未在帕金森病群體中進行具體驗證[8]。MDT-PD是專門針對帕金森病吞咽障礙開發的篩查量表，但MDT-PD對存在誤吸風險帕金森病患者的靈敏度（0.56）明顯不夠，被認為不適合作為帕金森病吞咽障礙誤吸的篩選工具[9]。洼田飲水試驗也是臨床最常用的吞咽功能評估試驗之一，可以通過觀察患者飲水情況可快速、有效地發現吞咽功能異常，常作為是否需進行吞咽造影檢查的篩選標準，但有研究表明其對帕金森病吞咽障礙及誤吸篩選的靈敏度也不高[10]。本研究結果與先前研究結論基本一致，洼田飲水試驗篩查帕金森病患者吞咽障礙的靈敏度僅為0.68，特異度為0.86，因此，洼田飲水試驗可能難以發現早期輕度吞咽功能異常，尤其是口腔期或食管期的早期吞咽障礙。才藤氏評級法在吞咽功能的評定中被廣泛采用，本研究結果顯示才藤氏評級法篩查帕金森病患者吞咽功能障礙的靈敏度為0.93，特異度為0.91，明顯優于洼田飲水實驗，可作為帕金森病吞咽障礙的有效篩查手段。此方法在評級的同時給予相應的康復治療建議，把吞咽障礙的癥狀和相應的治療措施結合起來，對臨床治療有較大的指導。此外其分級的改變可以作為治療有效或吞咽功能惡化的判斷依據[11]。因此，盡早通過才藤氏評級法篩查發現異常的吞咽功能，根據吞咽功能受損程度與相應的治療措施結合起來，有助于指導帕金森病吞咽障礙的臨床治療，可減少相應并發癥的發生。

帕金森病吞咽障礙盡早采取個體化、有針對性的預防及治療方案，將有助于改善患者的生活質量和預后。研究表明，中重度的帕金森病吞咽障礙可導致藥物攝入不足從而影響患者病情控制，同時可造成進食困難、社交障礙及焦慮抑郁情緒等諸多問題[12-13]。本研究結果證實，吞咽障礙組帕金森病患者BMI指數和MNA-SF評分均較吞咽正常組顯著減低，提示帕金森病吞咽障礙可導致體質下降及長期營養障礙。更為嚴重的是，吞咽障礙將增加誤吸風險，本研究發現，吞咽障礙組52.0%的患者在隨訪期間發生過肺部感染，發生率明顯高于吞咽正常組（5.6%），差異有統計學意義。帕金森病患者的營養狀況及預后往往受多個復雜因素影響，許多因素之間存在不同程度的交互作用，如吞咽障礙與帕金森病患者反復發生的肺部感染有明顯相關性，采用logistic回歸分析向模型中引入主效應項時，可能的交互項會呈現指數增長趨勢，因此不適用于分析含有多個因素的交互項的研究[14]。MDR是Ritehie等[15]提出的一種非參數、無需明確遺傳模式和交互作用模式（線性或非線性模型，加法還是乘法模型）的分析方法，在一定程度上解決了多個因子之間交互作用研究時的“維度困擾”問題。本研究采用MDR分析結果顯示，才藤氏評級法評估的吞咽障礙、年齡和肺部感染3因子交互模型為最佳模型，且從生物學角度考慮，這3個因子均是具有相應的實際臨床意義。進一步樹狀圖和環形圖交互作用分析表明，年齡（10.05%）、吞咽障礙（37.95%）、肺部感染（44.11%）對帕金森病患者長期營養狀況的影響程度依次增強，且3個因子之間存在較強的交互效應關系，提示三者在帕金森病患者營養狀態進行性惡化過程中起到了相互促進作用，并形成惡性循環。

因此，我們應該盡早對帕金森病吞咽障礙的廣泛存在及其嚴重后果產生高度重視，通過才藤氏評級法可有效篩查帕金森病吞咽障礙并預估患者長期營養狀態，做到早期診斷、早期治療，包括藥物治療、腦深部電刺激、吞咽訓練、經顱磁刺激等，并盡早啟動康復治療。早期對帕金森病患者進行吞咽功能評估及訓練可有效預防咽下肌群出現失用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，從而避免發生誤吸，防止肺部并發癥的發生，減輕患者經濟負擔及痛苦，提高生活質量及同等改善預后。