腹膜透析相關(guān)感染致病菌及耐藥性的單中心分析

魏偉 楊麗莉 趙寧 王鳴

腹膜透析是終末期腎病的主要替代療法之一。近年來(lái)隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，技術(shù)成功率及患者生存率有了明顯提高[1]。然而，腹膜透析相關(guān)感染仍是導(dǎo)致患者反復(fù)住院和腹膜透析失敗轉(zhuǎn)血液透析的棘手問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡。盡管國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（international society for peritoneal dialysis，ISPD）在2016、2017年先后更新了腹膜透析相關(guān)感染的防治指南[2-3]，但由于感染主要由致病菌導(dǎo)致，而不同地域和不同群體的病原菌譜往往存在較大的差異，即便同一個(gè)透析中心也存在一定的個(gè)體差異，所以臨床診治仍存在很大的困難。本文對(duì)2014至2019年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相關(guān)感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解近5年來(lái)本中心腹膜透析相關(guān)感染的致病菌分布及耐藥性，同時(shí)分析因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2019年1月本院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相關(guān)感染患者為研究對(duì)象，其中男 38例，女25例；年齡 23～81（55.38±13.65）歲；原發(fā)病：慢性腎炎25例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病8例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎病2例，痛風(fēng)性腎病2例。維持腹膜透析時(shí)間（34.75±16.18）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)以下1個(gè)部位感染：（1）出口感染；（2）隧道感染；（3）腹膜炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、吸煙狀況、文化程度、維持腹膜透析時(shí)間、原發(fā)病、感染致病菌、轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

1.2.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ISPD 2016版腹膜炎和2017版導(dǎo)管相關(guān)感染建議。①出口感染：出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴導(dǎo)管周圍皮膚紅斑。②隧道感染：出現(xiàn)臨床癥狀如沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織紅腫壓痛，或經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)管隧道周圍有積液證據(jù)。③腹膜炎至少滿足以下2項(xiàng)：a.有腹膜炎的臨床特征，如腹痛、腹膜透析液渾濁等；b.腹膜透析液WBC＞0.1×109/L（至少留腹 2 h），伴＞50%多形核胞；c.腹膜透析液培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）轉(zhuǎn)歸包括治愈、退出腹膜透析、死亡。①治愈：經(jīng)治療后臨床癥狀及異常體征全部消失，未拔管。②退出腹膜透析：經(jīng)治療后感染未愈或加重，需拔除導(dǎo)管后重新置管或轉(zhuǎn)血液透析。③死亡：因腹膜透析相關(guān)感染死亡。

1.3 感染的處理 （1）治療前留取相應(yīng)標(biāo)本（出口或隧道分泌物、出超液）送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否調(diào)整用藥。（2）對(duì)于出口感染患者，每天給予至少1次出口清洗，經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，療程至少2周；其中假單胞菌引起的出口感染，予聯(lián)合治療3周。（3）對(duì)于隧道感染患者，每天局部紅光照射0.5 h，給予有效抗生素至少3周。（4）對(duì)于腹膜炎患者，先用腹膜透析液反復(fù)進(jìn)行腹腔沖洗直至出超液顏色無(wú)渾濁，再給予合適的抗生素治療。其中銅綠假單胞菌感染首選喹諾酮類抗生素，效果不佳則改用碳青霉烯類抗生素。（5）對(duì)于上述任一部位感染者，若細(xì)菌培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽(yáng)性，使用糖肽類或克林霉素；若糖肽類無(wú)效，使用利奈唑胺。若抗生素療程超過(guò)3周，建議患者拔管重置或改血液透析治療。（6）若培養(yǎng)提示真菌感染，則立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)予抗真菌藥治療至少2周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 63例腹膜透析相關(guān)性感染患者5年內(nèi)共發(fā)生感染事件75例次，其中男43例次，女32例次；文化程度為初中及以下53例次，高中及以上22例次；伴吸煙30例次，不吸煙45例次。

2.2 腹膜透析相關(guān)性感染的病原菌譜 75例次標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的總陽(yáng)性率為81.33%（61/75），其中革蘭陽(yáng)性菌感染42例次（68.85%），革蘭陰性菌感染17例次（27.87%），真菌感染2例次（3.28%），病原菌譜見表1。

2.3 腹膜透析相關(guān)性感染的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 在臨床常用抗生素中，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素類的耐藥性普遍偏高，其中氨芐青霉素、青霉素耐藥率分別為73.81%和78.57%；對(duì)頭孢唑啉和喹諾酮類的耐藥性相對(duì)較好；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺全部敏感。革蘭陰性菌對(duì)頭孢西丁、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率較高，對(duì)三代頭孢敏感性較好，見表2～3。

2.4 腹膜透析相關(guān)性感染的轉(zhuǎn)歸 63例患者發(fā)生感染75例次，其中56例次未經(jīng)拔管而治愈，維持腹膜透析治療，治愈率為74.67%；3例次拔管控制感染后重新置管行腹膜透析治療；15例次拔管后轉(zhuǎn)永久血液透析治療；1例次因真菌感染死亡，見表4。

表2 42例次腹膜透析相關(guān)性革蘭陽(yáng)性菌感染的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[株（%）]

2.5 因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素分析 吸煙狀況、文化程度、致病菌是否為真菌或培養(yǎng)陰性等因素與患者因感染退出腹膜透析有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而性別、年齡、維持腹膜透析時(shí)間、原發(fā)病、致病菌為革蘭陽(yáng)性菌或陰性菌等因素與患者因感染退出腹膜透析無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表3 17例次腹膜透析相關(guān)性革蘭陰性菌感染的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[株（%）]

表4 75例次腹膜透析相關(guān)性感染的轉(zhuǎn)歸

3 討論

國(guó)內(nèi)單中心研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌是腹膜透析相關(guān)感染的主要致病菌，其中最常見的是金黃色葡萄菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬[4]。近年來(lái)，凝固酶陰性葡萄菌所致腹膜炎發(fā)生率明顯上升，且易復(fù)發(fā)[5]。另一項(xiàng)國(guó)外某腹膜透析中心納入了100例腹膜透析患者，28個(gè)月有45例患者出現(xiàn)101次技術(shù)相關(guān)感染，凝固酶陰性葡萄球菌是主要致病菌[6]。革蘭陰性菌是國(guó)內(nèi)南方地區(qū)導(dǎo)致腹膜炎的主要病原菌，可能與腸源性感染有關(guān)[7]。中國(guó)臺(tái)灣某學(xué)者報(bào)道了銅綠假單胞菌主要引起出口感染和隧道感染，而金黃色葡萄球菌、大腸桿菌感染與難治性腹膜炎相關(guān)[8]。美國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者最易發(fā)生出口感染和隧道感染[9]。真菌性腹膜炎的發(fā)生率很低，但會(huì)導(dǎo)致極高的退出率和病死率。國(guó)外一項(xiàng)持續(xù)34年的單中心研究報(bào)道腹膜透析患者真菌性感染的總發(fā)病率為2.8%[10]。近平滑念珠菌是最常見的致病菌，多數(shù)患者經(jīng)氟康唑治療后好轉(zhuǎn)，但所有患者全部退出腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析，有2例患者死亡[10]。

表5 因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素分析

本中心的病原菌譜顯示，腹膜透析相關(guān)感染的致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，對(duì)青霉素類抗生素的耐藥率較高，與指南推薦用藥不一致。提示臨床上應(yīng)因地制宜、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的藥物。本中心的革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌最為常見，與其他中心報(bào)道的銅綠假單胞菌不一致，考慮存在地域環(huán)境差異和群體差異，但一般認(rèn)為大腸埃希菌較銅綠假單胞菌預(yù)后更好。本中心有2例次銅綠假單胞菌感染患者經(jīng)拔管治療后好轉(zhuǎn)并重新置管，1例次拔管后轉(zhuǎn)永久性血液透析，而大腸埃希菌感染患者無(wú)拔管事件發(fā)生。真菌感染是公認(rèn)的預(yù)后最差，ISPD指南建議確診即拔管并予全身抗真菌治療2周以上。本中心發(fā)現(xiàn)2例次真菌感染，其中1例次經(jīng)拔管治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)永久性血液透析，另1例次拔管治療無(wú)效死亡。本研究還對(duì)退出腹膜透析的相關(guān)因素作了分析，發(fā)現(xiàn)除了致病菌為真菌或培養(yǎng)陰性對(duì)患者退出腹膜透析有影響外，患者吸煙狀況、文化程度也有一定的影響。筆者推測(cè)長(zhǎng)期大量吸煙可能導(dǎo)致腹膜血管硬化而引起透析充分性下降，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)衰退，更易繼發(fā)感染；文化程度較低人群的依從性、無(wú)菌觀念和操作能力相對(duì)較差，更易發(fā)生腹膜透析感染甚至退出腹膜透析改血液透析等不良事件，臨床上應(yīng)提高重視。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)感染致病菌以革蘭陽(yáng)性菌最為常見，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺全部敏感。對(duì)于吸煙、文化程度較低、致病菌為真菌或培養(yǎng)陰性的患者，臨床上應(yīng)提高重視。