經遠端橈動脈腕背支穿刺途徑在冠狀動脈介入診治中的效果及安全性評價

欣明花 鐘誠 許崢貴 張晶 劉小慧 陳宇寧 曾光 沈法榮

經皮冠狀動脈造影及介入治療是冠心病常規的診治手段，隨著介入診療水平的提高、復雜介入治療的廣泛開展及術后復查的需要，血管入路的選擇和保護成為現實問題。冠狀動脈介入的主要穿刺入路有股動脈、肱動脈、尺動脈以及橈動脈。橈動脈入路作為當前國內外主流的穿刺途徑，創傷小、穿刺并發癥少、血管壓迫制動時間短、患者痛苦少，優勢明顯。但因橈動脈管徑細，反復穿刺易致痙攣、損傷、局部瘢痕形成，導致橈動脈閉塞[1-4]。遠端橈動脈腕背支作為橈動脈的延伸以及腕背網的一部分，相較于橈動脈主支有更豐富的側支血供，更加表淺，更易于壓迫，且距離常規橈動脈有一定距離，即使腕背支損傷，也可減少橈動脈主干損傷的概率[5-6]，使近心端的常規橈動脈途徑得以保留。遵循這一思路，本研究對經遠端橈動脈腕背支與常規橈動脈兩種穿刺途徑的效果進行了比較，評估經遠端橈動脈腕背支穿刺的可行性、有效性和安全性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至12月于我院住院擬行冠狀動脈造影檢查的患者600例，所有患者均接受同一組冠狀動脈介入醫生行血管穿刺及介入診療。采用隨機數字表法分為遠端橈動脈組和常規橈動脈組，每組300例。遠端橈動脈組男213例，女87例，年齡53～83（67.30±6.53）歲；常規橈動脈組男207例，女93例，年齡52～84（66.47±9.19）歲。納入標準：（1）符合冠狀動脈造影檢查的適應證；（2）橈動脈及遠端腕背支均搏動良好，Allen試驗陽性；（3）無大血管異常及腎透析動-靜脈短路病史；（4）凝血功能正常。排除標準：（1）急性心肌梗死行急診介入治療患者；（2）既往有橈動脈介入穿刺史、已知橈動脈嚴重迂曲變形、橈動脈近端存在阻塞性病變、既往有雷諾現象患者；（3）橈動脈作為搭橋或透析用血管，存在橈動脈穿刺禁忌證者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）遠端橈動脈組：患者平臥于導管床，手臂自然伸直、手背向外，手掌垂直并半握拳放置于導管床，充分暴露穿刺部位。穿刺點選取右手橈動脈腕背支進入掌背側鼻煙窩后的搏動最強點。消毒鋪巾后，以1%利多卡因局部麻醉，應用日本泰爾茂公司6Fr橈動脈穿刺套件，穿刺針與皮膚呈25°～30°行Seldinger法穿刺；穿刺見回血后無阻力送入0.025 in（1 in=2.54cm）導絲，沿導絲置入6 Fr動脈鞘管（圖1），鞘內緩慢推注硝酸甘油200 μg+普通肝素3 000 U。冠狀動脈造影及其他介入治療完成后，拔除動脈鞘管，局部采用小紗布塊自制煙卷壓迫并彈力繃帶8字交叉加壓包扎（圖2），注意交叉綁帶需繞過大拇指以減少移位風險。術后1 h開始減輕壓力，觀察有無出血，3 h解除壓迫，將術后3 h作為遠端橈動脈組術后疼痛評分的時間節點。無須嚴格手腕制動，24 h內避免手腕劇烈屈伸動作。（2）常規橈動脈組：患者平臥于導管床，手臂自然伸直、外展30°，手心向上，選取右手橈骨莖突上1 cm，觸診橈動脈搏動最強點為穿刺點，穿刺方法及使用器械與遠端橈動脈組相同。冠狀動脈造影及其他介入治療完成后，拔除動脈鞘管，以橈動脈壓迫止血器加壓包扎。術后2 h開始減輕壓力，觀察有無出血，6 h解除壓迫，將術后6 h作為常規橈動脈組術后疼痛評分的時間節點。須手腕制動，24 h內避免手腕劇烈屈伸動作。兩組患者穿刺成功后均接受冠狀動脈造影檢查，并根據造影結果決定采取何種介入治療或進一步行冠狀動脈腔內檢查。針對需行冠狀動脈內旋磨治療的血管病變，兩組患者均在造影明確鈣化病變后，更換湖南艾普特醫療器械公司7 Fr Braidin血管鞘組或日本泰爾茂公司7 Fr Glidesbeath Slender血管鞘組（外徑為6 Fr，內徑為7 Fr）進行冠狀動脈內旋磨術治療（圖3）。

1.2.2 穿刺情況及結果判定 （1）穿刺成功：橈動脈穿刺后成功置入動脈鞘管；（2）一次穿刺成功：一次橈動脈穿刺即成功置入動脈鞘管；（3）穿刺時間：定義為從進針到成功置入鞘管之間的時間，統計兩組患者的平均穿刺時間；（4）橈動脈痙攣：不能成功行橈動脈穿刺置管，或雖能穿刺成功但不能完成手術操作。

1.2.3 完成手術類別統計 選取兩組患者中穿刺成功者進行完成手術類別比較。分別記錄兩組患者中穿刺成功者完成冠狀動脈造影、腔內檢查，植入支架及復雜冠狀動脈介入治療（包括分叉病變治療、左主干病變治療、旋磨治療）情況。

1.2.4 術后疼痛評分及并發癥評估 對兩組患者中穿刺成功者進行術后疼痛評分及并發癥評估。（1）術后疼痛評分：兩組患者分別于術后規定時間內解除壓迫，并即刻行疼痛評分評估。采用疼痛數字評分法（numeric rating scale，NRS）評分，用數字 0～10 來表示疼痛的程度：無痛，0分；輕度疼痛（不影響睡眠），1～3分；中度疼痛（影響休息、睡眠），4～6分；重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），7～9分；劇痛，10分。（2）并發癥：術后 24h，觀察兩組患者右手及前臂情況，評估手部活動及感覺功能是否異常，行橈動脈觸診、聽診并復查Allen試驗，對于橈動脈搏動消失或聽診聞及血管雜音的患者行血管超聲評價，明確并發癥。①迷走反射：穿刺疼痛刺激等反射性引起迷走神經興奮，患者血壓下降至90/60 mmHg以下，心率減慢至50次/min以下，可伴有蒼白、大汗、惡心、嘔吐等臨床表現，嚴重者可致意識喪失；②穿刺點出血：術后壓迫中或解除壓迫后穿刺點發生的出血。③右手及前臂腫脹：術后24 h前臂及右手仍有皮下水腫、水泡、紫癜或淤血，腫脹不能完全消退；④右手及前臂張力性血腫：穿刺部位皮下血腫致前臂腫脹伴臂圍增大、張力增加，自行吸收慢,嚴重者可致骨筋膜室綜合征；⑤橈神經損傷：手背橈側半、橈側兩個半指、上臂及前臂后部感覺、活動異常，嚴重者致垂腕癥；⑥橈動脈閉塞：術后24 h臨床評估橈動脈搏動消失并經彩超證實橈動脈無血液流動；⑦假性動脈瘤：橈動脈穿刺處血管壁未愈合，血液自破口流出被動脈鄰近組織包裹形成血腫；⑧動靜脈瘺：橈動脈穿刺時穿刺針同時穿破動脈和靜脈，使兩者之間形成異常通道，無法愈合。

圖1 遠端橈動脈組患者穿刺位置示意

圖2 遠端橈動脈組患者拔鞘及傷口包扎方法

圖3 遠端橈動脈組患者擬行冠狀動脈內旋磨治療前更換7Fr Braidin血管鞘

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 見表1。

由表1可見，遠端橈動脈組患者穿刺成功率、一次穿刺成功率均低于常規橈動脈組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。遠端橈動脈組66例患者穿刺失敗，其中18例患者雖穿刺見良好回血，但不能成功置入鋼絲，換用常規橈動脈途徑穿刺成功后，行選擇性橈動脈造影，發現存在遠端橈動脈迂曲者13例。遠端橈動脈組平均穿刺時間大于常規橈動脈組，橈動脈痙攣的發生率高于常規橈動脈組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。進一步研究發現，遠端橈動脈組中發生橈動脈痙攣的27例患者中穿刺時發生痙攣10例，致穿刺失敗；穿刺成功后發生痙攣17例，其中15例經安定針靜脈推注、異搏定及硝酸甘油橈動脈鞘內推注后仍成功經遠端橈動脈途徑完成介入檢查及治療，2例雖經相同藥物處理，但橈動脈痙攣不能緩解，改其他穿刺途徑后完成冠狀動脈造影術及介入治療。常規橈動脈組發生橈動脈痙攣12例，其中穿刺時發生痙攣2例，導致穿刺失敗；穿刺成功后發生痙攣10例，其中7例經藥物處理后好轉并完成手術，3例藥物處理無效，改其他穿刺途徑后完成手術。

表1 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組患者完成手術類別比較 見表2。

由表2可見，兩組患者冠狀動脈造影完成率、腔內檢查、植入支架、分叉病變治療、左主干病變治療、冠狀動脈旋磨治療等指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。遠端橈動脈組造影檢查失敗4例，其中因血管走行迂曲、頭臂干血管迷走，造影導管長度不足，不能到達冠狀動脈開口2例，因橈動脈痙攣無法緩解，導致造影檢查失敗2例。常規橈動脈組橈動脈痙攣無法緩解，致造影檢查失敗3例。

2.3 兩組患者術后疼痛評分及并發癥比較 見表3。

由表3可見，遠端橈動脈組術后疼痛評分明顯低于常規橈動脈組，差異有統計學意義（P＜0.05）。遠端橈動脈組發生右手及前臂腫脹、橈神經損傷低于常規橈動脈組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。常規橈動脈組5例橈神經損傷患者均屬于輕微橈神經損傷表現，具體表現為術后24 h仍遺留橈側皮膚麻木感、橈側兩個半指活動無力等，經運動康復及針灸理療，均在2周內完全恢復。兩組均無一例橈動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等嚴重并發癥，常規橈動脈組術后穿刺點出血、右手及前臂張力性血腫的發生例數高于遠端橈動脈組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

心臟介入技術的發展使冠心病診治進入新的進程，創傷小且恢復快，患者接受度更高。但無法否認的是，對復雜病變、多支病變的患者，介入需要分次甚至多次進行，還包括必要的復查以及特殊治療中需要的對側造影輔助等，導致反復、多次血管穿刺成為客觀情況。介入醫生在尋找合適的血管入路方面做了多方嘗試，其中，Kiemeneij[7]首先報道了70例患者選擇經左手鼻煙窩處橈動脈入路替代常規橈動脈行冠狀動脈介入治療，Davie等[8-9]多項研究發現經鼻煙窩處橈動脈行冠狀動脈介入診療是可行的，橈動脈遠端入徑成為新的關注熱點。國內多家介入中心也開展了橈動脈遠端腕背支穿刺與常規橈動脈途徑的對比研究[10-11]。遠端橈動脈腕背支作為橈動脈的分支，擁有與常規橈動脈相同的優勢：位置表淺、周圍沒有重要的血管神經，穿刺并發癥少；存在掌淺弓和掌深弓組成的豐富的側支循環，不易閉塞；易于壓迫，無需臥床，患者依從性高，且不影響抗凝、抗栓藥物使用等等。

橈動脈血管相對細小，有研究顯示，中國漢族人群橈動脈的平均直徑為（3.04±0.43）mm，其中男性為（3.12±0.41）mm，女性為（2.75±0.38）mm[12]，而遠端橈動脈屬橈動脈分支，血管直徑更小，有文獻報道鼻煙窩處橈動脈直徑約為2.5 mm（范圍 1.5～4.1 mm）[13]。血管越細，穿刺難度越大，血管過細是遠端橈動脈穿刺失敗率高的主要原因。本研究在遠端橈動脈組的穿刺失敗患者中，18例患者雖穿刺見良好回血，但不能成功置入鋼絲，經橈動脈造影證實大多數為橈動脈遠端分支在手腕處走行迂曲所致。橈動脈遠端血管細小和迂曲是較常規橈動脈組穿刺成功率低的主要因素。且與常規橈動脈組比較，遠端橈動脈途徑存在學習曲線，即使術者在常規橈動脈穿刺方面經驗豐富，但遠端橈動脈的解剖位置相對變化大，熟練程度不夠仍可致一次穿刺成功率降低，多次穿刺帶來橈動脈痙攣的發生率增加，也是導致失敗的原因之一。

本研究中，兩組患者在造影檢查完成率、完成腔內檢查及各類別手術方面無明顯統計學意義，考慮原因為兩組患者穿刺成功后置入的血管鞘均為6 Fr鞘，在目前以6 Fr導管為主要導管的介入檢查及治療手術中，常規橈動脈組并沒有優勢。遠端橈動脈組換用7 Fr鞘后，在冠狀動脈旋磨治療中也有良好表現，但從保護橈動脈血管的角度考慮，慢性閉塞病變、復雜分支病變、鈣化病變等介入治療，或者事先已知需要7 Fr以上動脈鞘管進行的手術，仍應首選股動脈途徑。

術后并發癥方面，常規橈動脈組并發癥相對多，特別是患者主訴的疼痛評分明顯高于遠端橈動脈組，分析原因：（1）常規橈動脈穿刺壓迫位置在腕部，壓迫范圍大，為減少穿刺部位出血風險，壓迫器需給予足夠大的壓力，橈動脈及尺動脈血流無差別受阻，患者痛感明顯。（2）壓迫器使手腕部以遠靜脈回流受阻，隨壓迫時間延長，右手靜脈壓增高、手臂腫脹逐漸加重，腕帶的局部壓力比初始狀態更大，如不及時松解，穿刺部位以遠可出現壓力性水泡及皮下淤斑。（3）過度壓迫后引起的前臂腫脹、水泡、淤斑均使患者痛感增加。（4）腕部活動度相對較大，雖壓迫器固定，但在患者不慎用力的情況下，仍可能會出現壓迫點移位、穿刺部位血腫的可能，這是常規橈動脈組較遠端組出血和血腫略高的原因，如右手前臂血腫致骨筋膜室綜合征，患者可發生劇烈疼痛。（5）腕部壓迫時間過長、壓力過大時，橈神經功能也會受到不同程度的影響，隨著臨床護理經驗的增加，不可逆的橈神經損傷已較少發生，但仍有部分患者出現橈側皮膚麻木感及輕微橈側三指活動不利，往往超出24 h后方逐漸恢復。

表2 兩組患者完成手術類別比較[例（%）]

表3 兩組患者術后疼痛評分及并發癥比較

與常規橈動脈組相比，遠端橈動脈組壓迫位置在橈動脈的末梢，位置更表淺，無需專用壓迫器，彈力繃帶即可充分止血。止血所需的壓力低，壓迫時間短，不易引起血管閉塞和迷走反射的發生。壓迫范圍小，對靜脈回流影響的范圍也小，往往不會引起壓迫后的二次壓力升高，不易引起水泡和淤斑，可有效減少患者疼痛。局部煙卷加彈力繃帶8字包扎的方法，因必須繞過大拇指，位置相對穩定不易移位，減少了出血及血腫的風險。研究表明，經遠端橈動脈的腕背支穿刺與經典的橈動脈穿刺途徑行介入治療相比，并發癥更少、患者舒適度更高，術后臨床護理方便、患者恢復快。

綜上所述，遠端橈動脈腕背支穿刺較常規橈動脈穿刺，雖在穿刺成功率及穿刺時間上不占優勢，但因其并發癥少，安全有效等優勢，可作為冠狀動脈常規介入入路之一，且即使遠端血管閉塞，因其豐富的側支循環，也不至于引起常規橈動脈穿刺部位受損。橈動脈遠端穿刺推薦適用于如下人群：（1）可在初次行橈動脈穿刺的患者中嘗試，如果遠端穿刺失敗，可以迅速轉換為常規橈動脈穿刺。（2）在搭橋術后患者、慢性閉塞病變需對側造影，擬行左手橈動脈穿刺的患者，穿刺橈動脈遠端腕背支部位，避免了穿刺手放置困難的問題，可把左手自然放置在患者腹部進行手術，患者和術者的舒適度都更高。（3）為反復穿刺、常規穿刺途徑不成功的患者提供了新的途徑。但遠端橈動脈穿刺在臨床實施時間較短，對于橈動脈損傷和閉塞的發生率缺乏遠期評價反饋，還需要臨床實踐以積累更多資料。