彌漫性顱內動脈延長擴張癥與椎基底動脈延長擴張癥比較分析

陳志陽 林曉陽 吳福斌 邵波 汪立松 梁輝

顱內動脈延長擴張癥（intracranial arterial dolichoectasia，IADE），是一種特殊的腦血管疾病，臨床發病率較低，因此對于該病的發病機制、危險因素、治療手段及預防措施等方面的認識尚處不十分清楚。IADE主要表現為受累的顱內動脈延長或擴張，故亦稱擴張性腦動脈病[1-2]。臨床上后循環的IADE多于前循環的IADE，約80%的IADE患者累及椎基底動脈系統[3-4]，此類患者即為椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）。隨著影像學技術的發展，越來越多的頸內動脈延長擴張（dolichoectatic internal carotid artery，DICA）病例被發現，并有報道發現DICA可導致前循環的缺血、腦出血[5-7]。有學者在總結病例時發現，部分IADE患者病變累及2個及以上的顱內血管床，可見椎基底動脈、頸內動脈系統多發的動脈延長與瘤樣擴張，但其危險因素、疾病特點、預后與VBD又有所不同，且未發現病因，故將之命名為“彌漫性顱內動脈延長擴張癥”（diffuse intracranial dolichoectasia，DID）。本文分析比較DID和VBD患者的危險因素、影像學表現和預后，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2018年8月溫嶺市第一人民醫院經頭顱CT、MRI、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等影像學檢查確診的IADE患者34例，其中VBD 24例，DID 10例。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，病歷資料獲取及研究均經患者、授權人或直系親屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 VBD需符合以下影像學標準：頭顱CT診斷標準按照Smoker等的標準[8]，頭顱MRI診斷標準按照Giang等的標準[9]，頭顱MRA半定量診斷標準按照Ubogu和Zaidat的標準[6]。DID需符合顱內動脈延長擴張累及≥2個顱內血管床（椎基底動脈延長擴張標準參考VBD標準，頸內動脈擴張標準：海綿竇段直徑≥8.5 mm，床突上段直徑≥8 mm，大腦中動脈直徑≥5 mm）。

1.2.2 一般資料 比較兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、吸煙（≥10支/d，持續 5年以上）、飲酒（酒精攝入男性≥40 g/d、女性≥20 g/d，持續5年以上）、腦卒中、高血壓、糖尿病及其它動脈疾病。

1.2.3 病變動脈分布比較 比較兩組患者病變動脈的分布，部位包括椎基底動脈、頸內動脈及顱外動脈。

1.2.4 隨訪 比較兩組患者預后情況（分為病情穩定、惡化，惡化是指病例資料收集及隨訪期間出現腦動脈延長擴張所致的急性腦血管事件和死亡）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，與VBD組比較，DID組患者年齡更大，合并吸煙、飲酒、腦卒中、高血壓病、糖尿病、冠心病、其他動脈疾病的比例更高，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者病變動脈分布比較 見表2。

由表2可見，與VBD組比較，DID組患者病變動脈分布于頸內動脈、顱外動脈的比例均較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。DID組典型患者的頭顱CTA見圖1-3。

2.3 兩組患者預后比較 見表3。

由表3可見，DID組穩定患者的百分率低于VBD組，惡化百分率高于VBD組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者病變動脈分布比較[例（%）]

表3 兩組患者預后比較[例（%）]

圖1 DID組典型患者（男，62歲，因“頭痛2月”入院，既往腹主動脈瘤、糖尿病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現（a：左大腦中動脈擴張；b：基底動脈延長擴張）

圖2 DID組典型患者（男，43歲，因“突發神志不清4h”入院，既往高血壓病、腔隙性腦梗死病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現（a：左側椎動脈瘤樣擴張；b：基底動脈延長擴張、右側大腦中動脈動脈瘤）

圖3 DID組典型患者（男，57歲，因“右側軀體麻木無力2月”入院，既往有高血壓病、冠心病、腔隙性腦梗死病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現（a、c：右側海綿竇段巨大動脈瘤；b、d：基底動脈延長擴張）

3 討論

IADE是目前處于探索和研究階段的一種腦血管病變，既往大部分報道都集中于單個血管系統，通常為椎基底動脈系統，隨著影像學技術的發展，越來越多的DICA被發現。近來研究發現，VBD是后循環腦梗死的獨立危險因素[11]，人們對于多發、彌漫的IADE的認知逐漸加深，更加深入。DID影像學特點主要為多個顱內血管節段性動脈瘤樣延長擴張，其臨床表現多樣，與病變動脈的部位、程度、受壓的腦組織或顱神經、并發癥等相關，特征性癥狀、體征診斷有賴于影像學檢查。但對于其病因、誘發加重因素、自然轉歸，尚不明確。本文研究結果發現，與VBD相比較，DID患者中有更高的吸煙、飲酒比例，分析原因可能是吸煙、飲酒促進或導致了DID的發生或惡化。此外，DID組患者糖尿病、高血壓、其它動脈疾病的比例也較VBD高，提示高血壓病、糖尿病可促進或誘發全身動脈性疾病，包括腦動脈的擴張、延長。DID暴露于吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病等危險因素時發病率更高，這與動脈粥樣硬化的危險因素相似。DID患者合并腦卒中、冠心病、其它動脈疾病的概率也更大，提示可能DID的發病或加重與其他部位動脈粥樣硬化有一定的相關性、同步性。DID患者顱內動脈延長擴張的部位更多，顱外動脈延長擴張的比例更高，說明DID可能是一種繼發于全身動脈性疾病、累及多個血管床的一種的血管病。

預后的隨訪結果發現，DID病情惡化的比例更高、病情穩定的比例更低，疾病的轉歸預后更差，提示其病情的進展、惡化程度可能更加快、更嚴重，對各種治療的反應可能更差。Del Brutto[12]指出，IADE與傳統的血管危險因素有關，包括高齡、男性和動脈高壓，這種擴張性動脈病與其他血管異常（例如腹主動脈瘤、冠心病和腦小血管疾病）之間的聯系暗示了其潛在的彌散性血管過程。Passero等[13]的一項前瞻性研究發現，VBD人群5年生存率54.1%，10年生存率39．5%，15年生存率23．5%。VBD患者的長期預后主要取決于其診斷條件（基底動脈內徑，基底動脈分叉高度和基底動脈的側移）。本研究DID、VBD患者隨訪情況分析，VBD患者預后優于DID患者。

對于DID，目前尚無大型的臨床數據調查研究，來自美國梅奧診所的Brinjikji等[14]推測多血管顱內動脈延長擴張與單個部位延長擴張是不同的，包括臨床表現、預后等，但對于病因及發病機制尚不清楚。但有研究認為主要與動脈彈力層（或平滑基層缺失）或病變（先天或后天）有關[15]。有研究發現多達12%的腦卒中患者患有IADE，其中80%的患者基底動脈受到了影響，IADE的診斷標準和預后研究基于基底動脈直徑，該直徑是疾病嚴重程度的定量指標，病理生理學很大程度上是未知的，但是由于各種機制，例如基質金屬蛋白酶功能異常或肌肉細胞或彈性纖維損傷，IAED可以被視為動脈壁反應或中膜損傷的常見最終途徑[16]。希望有更多的研究和探索，能夠進一步闡明該疾病的病因、發病機制，從而建立相應的診治方案，改善預后。本研究由于限于地域和筆者本身水平限制，病例樣本量較小，且基層患者因平時的體檢觀念及健康檔案欠缺，個人史、婚育史及家族史等相關資料可能有未查及遺漏，使得本文存在了一定的誤差與局限性。筆者將在今后臨床研究中進一步深入觀察及探討。