徐州市機構(gòu)和家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性差異及其影響因素

李敬源 蔣 婷 徐凌忠 孔凡磊 許建強 鄭 娟 吳洪濤 司明舒

1徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，徐州，221000；2山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟南，250012；3清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；4福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福州，350004

慢性病患者用藥依從性是慢性病健康管理的重要內(nèi)容。慢性病病程長、治療費用高，給政府和個人帶來巨大的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。老年人共病及多重用藥現(xiàn)象越發(fā)嚴重，目前結(jié)合健康管理的藥物治療是老年人慢性病治療的主要方式[1]。2018年我國60歲以上人口占比已超過18%，約2.5億人，其中慢性病老年人約1.8億人，老年人群慢性病的患病率達76%-89%[2]。為積極推進健康老齡化，《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出，到2020年健全以家庭為基礎(chǔ)(90%的老年人家庭養(yǎng)老)、社區(qū)為依托(7%的老年人社區(qū)居家養(yǎng)老)、機構(gòu)為補充(3%的老年人機構(gòu)養(yǎng)老)醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的“9073”養(yǎng)老服務(wù)體系。因養(yǎng)老模式的不同，慢性病老年人的醫(yī)養(yǎng)照護條件存在較大差異，慢性病老年人的藥物治療及藥物依從性直接關(guān)系到健康狀況。關(guān)于老年人用藥依從性的研究已經(jīng)趨近完善，但不同養(yǎng)老模式之間慢性病用藥依從性差異有待研究。本研究通過對徐州市機構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老的60歲以上慢性病老年患者的用藥依從性現(xiàn)狀、差異及影響因素進行分析，為慢性病用藥健康管理及健康老齡化等工作的開展提供研究基礎(chǔ)與決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年6-9月在徐州市5區(qū)的87家養(yǎng)老機構(gòu)隨機抽取入住的老年人，發(fā)放1395份調(diào)查問卷，最終回收有效問卷1315份，有效率為94.3%。機構(gòu)養(yǎng)老模式下老年人慢性病患病率為59.9%(788/1315)，慢性病老年患者用藥率為90.7%(715/788)。63個社區(qū)中隨機抽取1705名老年人作為家庭養(yǎng)老的調(diào)查對象，最終回收有效問卷1605份，有效率為94.1%；家庭養(yǎng)老模式下老年人慢性病患病率為55.1%(885/1605)，慢性病老年患者用藥率為85.0%(752/885)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式目前很難與家庭養(yǎng)老模式區(qū)分，暫不做調(diào)查。本研究分析對象為日常服用至少1種藥物的慢性病老年患者，即機構(gòu)養(yǎng)老的715名慢性病老年患者和家庭養(yǎng)老的752名慢性病老年患者。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，基于《Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)》自行設(shè)計調(diào)查問卷(Cronbach's alpha系數(shù)為0.81)，包括：①基本情況(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個數(shù)、每周與子女見面次數(shù)、醫(yī)保類型等)。②患病和用藥情況(患病名稱、用藥名稱、藥物不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥等)。③用藥依從性情況，采用8條目Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)[3]，量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，[6，8)分為依從性中等，8分為依從性好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，對機構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者人口學(xué)特征、患病及用藥依從性情況進行定量/定性描述性統(tǒng)計分析。對上述分布差異進行卡方檢驗推斷性統(tǒng)計分析。針對兩種養(yǎng)老模式慢性病老年患者用藥依從性的影響因素，單因素采用多組等級資料的秩和檢驗/卡方檢驗，多因素采用無序多分類logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

兩種養(yǎng)老模式老年人的分布在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、子女個數(shù)、每周與子女的見面次數(shù)、醫(yī)保類型、患病種數(shù)及用藥種數(shù)存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異。養(yǎng)老機構(gòu)的老年人以男性(53.0%)、70歲以上(82.1%)、無配偶(82.2%)、初中文化程度以下(87.8%)、無子女或1-2個子女(57.0%)為主；家庭養(yǎng)老的老年人以女性(56.3%)、80歲以下(87.2%)、有配偶(73.9%)、初中文化程度以下(83.1%)、有子女(98.8%)為主。

2.2 兩種養(yǎng)老模式下老年人慢性病共病及用藥情況

家庭養(yǎng)老的老年人慢性病共病狀況(患2種及以上慢性病的老年人占比達到63.2%)較機構(gòu)養(yǎng)老的老年人慢病共病狀況(49.9%)嚴重。而機構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年人服用3-4種藥物、5種及以上藥物(發(fā)生多重用藥)的占比高于家庭養(yǎng)老的老年人。見表1。

表1 老年人慢性病共病及用藥情況 n(%)

2.3 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性差異

根據(jù)Morisky用藥依從性量表得分情況，將定量資料(得分)轉(zhuǎn)換為等級資料(依從性好、中、差)處理，結(jié)果顯示機構(gòu)和家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性效果構(gòu)成存在顯著差異(χ2=148.689，P<0.001)，機構(gòu)養(yǎng)老中慢性病老年患者用藥依從性為“好”的占比(34.3%)高于家庭養(yǎng)老(16.4%)。見表2。

表2 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性卡方檢驗 n(%)

2.4 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性各項指標(biāo)差異分析

兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者“昨天已服藥”條目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)，家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者認為“要記住按時按量服藥不難”的比例(94.4%)顯著高于機構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年患者(P<0.001)。機構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年患者的用藥依從性前6個條目均顯著優(yōu)于家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者情況(P<0.001)。見表3。

表3 不同養(yǎng)老模式下Morisky量表內(nèi)容的分析 n(%)

2.5 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的單因素分析

機構(gòu)養(yǎng)老中，老年人的年齡、婚姻狀況、子女個數(shù)、每周與子女見面次數(shù)、醫(yī)保類型、患病數(shù)量、用藥數(shù)量、用藥不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥、入住養(yǎng)老機構(gòu)時間、是否多重用藥對用藥依從性產(chǎn)生顯著性影響(P<0.05)。家庭養(yǎng)老中，老年人的年齡、文化程度、子女個數(shù)、每周與子女見面次數(shù)、醫(yī)保類型、患病數(shù)量、用藥數(shù)量、用藥不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥、是否多重用藥、就醫(yī)地點、用藥成本是否超過個人或家庭支付能力對用藥依從性產(chǎn)生顯著性影響(P<0.05)。

2.6 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的多因素分析

以用藥依從性效果(好、中、差)為因變量，以單因素分析中的顯著性因素作為自變量，進行無序多分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，以依從性好為對照，不論哪種養(yǎng)老模式，子女個數(shù)多、有用藥不良反應(yīng)、沒有人協(xié)助用藥的慢性病老年患者用藥依從性差；家庭養(yǎng)老模式下患病數(shù)量多、縣級及以下醫(yī)院就醫(yī)、用藥成本超過個人或家庭支付能力的慢性病老年患者用藥依從性更差。見表4。

表4 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的多分類logistic回歸結(jié)果

3 討論

3.1 機構(gòu)養(yǎng)老的老年人慢性病患病率及用藥率均高于家庭養(yǎng)老的老年人，且用藥依從性較好

研究表明，老年人多發(fā)慢性病使得用藥種數(shù)的增多成為普遍現(xiàn)象，但多藥合用會增加發(fā)生不良反應(yīng)的可能性，降低用藥依從性[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，機構(gòu)養(yǎng)老的老年人雖然慢性病患病率、用藥率及發(fā)生多重用藥占比均高于家庭養(yǎng)老的老年人(機構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)對象多為高齡多種慢性病共存的失能、半失能老人這一特殊人群)[5]，但用藥依從性較家庭養(yǎng)老的老年人更好。秦文哲等研究中提到，老年慢性病患者健康狀況、用藥數(shù)量和用藥依從性之間的關(guān)系可能比通常認識的更復(fù)雜[6]。家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者用藥依從性較差，其影響因素較多，涉及到就診機構(gòu)、用藥成本等因素。如何對其進行健康管理，確保按時定量服用藥物，提高用藥依從性等應(yīng)受到重視。

3.2 協(xié)助用藥是機構(gòu)養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性較好的主要因素之一

養(yǎng)老機構(gòu)中，慢性病老年患者的疾病及用藥都有明確的提醒機制，且養(yǎng)老機構(gòu)擁有養(yǎng)老護理員，他們可以根據(jù)慢性病老年患者的具體情況提供協(xié)助用藥服務(wù)。家庭養(yǎng)老模式下，提醒人員一般為慢性病老年患者的親屬，他們對老人的患病情況有具體的了解，在用藥提醒方面更上心。

雖然協(xié)助用藥在兩種養(yǎng)老模式下均一定程度地提高了用藥依從性，但兩者在協(xié)助用藥的廣度上差別較大。調(diào)查結(jié)果顯示，六成機構(gòu)慢性病老年患者有護理人員協(xié)助服藥，而家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者僅有兩成有其他人員協(xié)助用藥。因此，對于養(yǎng)老機構(gòu)，需進一步擴大完善根據(jù)慢性病老年患者具體情況提供協(xié)助用藥的服務(wù)，減少多重用藥的情況，進而減少用藥不良反應(yīng)；對于家庭養(yǎng)老，應(yīng)慢慢普及家庭醫(yī)生來提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和科學(xué)性，讓慢性病老年患者重視用藥的連續(xù)性。全國部分試點城市已經(jīng)開始探索與經(jīng)濟發(fā)展相符合的長期護理保險服務(wù)，未來讓社區(qū)居家老人享受到更加人性化、專業(yè)化、可持續(xù)的照護服務(wù)會是各試點城市完善長期護理保險的重要內(nèi)容[7]。

3.3 低級別就醫(yī)地點及高用藥成本使家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性降低

家庭養(yǎng)老模式下，就醫(yī)地點級別越高，用藥依從性越好。其原因可能有：醫(yī)院等級越高，慢性病老年患者對醫(yī)院的信任以及依賴程度更高；相對縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，市級及以上醫(yī)院醫(yī)生解決疾病的綜合能力更強，慢性病老年患者對更高等級醫(yī)院醫(yī)生的用藥建議服從性更高。因此應(yīng)注重醫(yī)院員工的行為養(yǎng)成，實施醫(yī)院形象識別戰(zhàn)略，強化醫(yī)院宣傳，提高醫(yī)院技術(shù)水平，妥善處理醫(yī)療糾紛，樹立良好的醫(yī)院形象[8]，進而提高醫(yī)院慢性病老年患者用藥依從性。家庭養(yǎng)老模式下，用藥成本超過個人或家庭支付能力越多，用藥依從性越差。數(shù)據(jù)顯示我國慢性非傳染性疾病在所有疾病負擔(dān)中的占比約為69%[9]，因此進一步減少慢性病老年患者用藥經(jīng)濟負擔(dān)十分必要。除此之外，子女個數(shù)越多用藥依從性越差的結(jié)果與大部分研究者得出來的結(jié)論相反，可能與其他未知因素有關(guān)，需進一步探討論證。