南京市簽約居民家庭醫生服務資源利用狀況及其影響因素

吳 丹 黃曉光

南京醫科大學公共衛生學院，南京，211166

全國各地從提出“家庭醫生”概念到推廣“家庭醫生式服務”過程中，家庭醫生服務的簽約率逐漸提高，部分地區甚至超過了國家衛健委提出的“2017年覆蓋率達到30%”的要求。但實際上，部分簽約居民并不知道自己簽約了家庭醫生，也未充分利用這項惠民政策，存在知曉率不高、家庭醫生服務資源利用率低、“簽而不約”等現象[1]。因此，了解簽約居民家庭醫生簽約服務資源的利用現狀及其影響因素尤為重要。本研究旨在分析簽約居民家庭醫生服務資源利用的狀況，并從個體、區域兩個層面分析南京市家庭醫生服務資源利用的影響因素，從而發現問題，為政府完善家庭醫生簽約服務制度、提高家庭醫生服務資源利用率提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究由南京市衛生健康委員會委托南京醫科大學醫政學院進行，于2017年9月-2018年1月實施。通過電話訪問的方式對2017年4月南京市A城區和B郊區新簽約的居民進行調查。整個資料的獲取分3步：①從南京市衛生健康委員會獲取2017年4月南京市A城區和B郊區新簽約居民的名單和電話聯系方式，一共5310例。②根據獲取的名單依次對2017年4月南京市A城區和B郊區新簽約的居民進行一次性電話訪問調查，成功接通并完成整個調查過程的有2692例，有效應答率為50.70%。③對收集的問卷進行篩選，排除漏答較多、明顯有邏輯錯誤的問卷，最終確定有效問卷2489份，問卷有效率為92.46%。

1.2 研究方法

根據研究目的、政策目標及文獻梳理，通過與相關專家咨詢和溝通后，制定《南京市家庭醫生簽約居民滿意度調查問卷》，此問卷效度為0.84，信度為0.76。問卷的內容包括：①簽約居民基本情況的調查與核實；②家庭醫生簽約服務的認知情況；③家庭醫生簽約服務資源利用情況。通過電話訪問方式對簽約居民進行調查。由統一經過培訓的在校大學生擔任調查員，并實時記錄調查數據。

1.3 變量選擇

被解釋變量選取調查問卷中簽約居民家庭醫生服務資源利用項目，包含聽心肺、抽血化驗、做心電圖、用藥指導、測血壓、測血糖6項基本服務。該基本服務由南京市衛健委及相關專家討論篩選，具有一定代表性，一定程度可以代表簽約居民對家庭醫生服務資源的利用情況。其中，將簽約居民基本特征分成兩類：①區域層面，即簽約居民的區域；②個體層面，包括其他所有個體的基本特征，即簽約居民的人群分類、年齡、性別、學歷、月收入。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.4進行統計學分析，對簽約居民家庭醫生簽約服務資源利用狀況進行描述性分析。建立多因素logistic分析模型，分析簽約居民對家庭醫生簽約服務資源利用的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

納入的2489名簽約居民中，郊區居民1046人，占42.02%；城區居民 1443人，占57.98%。男性居民1253人，占50.34%；女性居民1236人，占49.66%。年齡<40歲的有23人，占0.93%；40-59歲的有703人，占28.24%；60-80歲的有1592人，占63.96%；>80歲的有171人，占6.87%。身體健康的有410人，占16.47%；患有高血壓的有1171人，占47.05%；患有糖尿病的有169人，占6.79%；既患高血壓又患糖尿病的有739人，占29.69%。小學及以下學歷924人，占37.12%；初中學歷740人，占29.73%；高中/中專學歷572人，占22.98%；大專學歷135人，占5.43%；本科及以上學歷118人，占4.74%。無收入的784人，占31.50%；月收入1-1000元的298人，占11.97%；1001-2000元的205人，占8.24%；>2000元的1202人，占48.29%。不知曉簽約的有1152人，占46.28%；知曉簽約的有1337人，占53.72%。

2.2 簽約居民家庭醫生服務資源利用狀況分析

家庭醫生簽約服務包的6項基本服務項目中，6項都充分利用的簽約居民僅855人，占34.35%；近65%的簽約居民未完全利用簽約的家庭醫生服務資源；近25%的簽約居民對家庭醫生服務資源的利用低于3項；甚至有部分簽約居民完全未利用家庭醫生服務資源，占11.13%。見表1。

表1 南京市簽約居民對家庭醫生服務資源利用的狀況

在6項家庭醫生服務資源中，各項目的利用狀況之間具有差異性。其中，抽血化驗、聽心肺、做心電圖利用率位居前3位，分別為1913人、1856人、1855人。而測血糖、測血壓項目的利用率較低，不到一半的簽約居民充分利用了測血糖項目，近38%的簽約居民未利用測血壓項目。見圖1。

圖1 簽約居民對家庭醫生服務資源各項目的使用情況

2.3 簽約居民家庭醫生服務資源利用的差異性分析

運用單因素卡方檢驗分析簽約居民的家庭醫生服務資源利用狀況及差異，結果表明簽約居民的家庭醫生簽約服務資源利用狀況在區域、年齡、健康狀況、學歷、月收入之間差異均有統計學意義(P<0.01)。其中，郊區居民家庭醫生簽約服務資源利用現狀明顯優于城區；40-59歲、60-80歲居民的家庭醫生簽約服務資源利用狀況優于其他年齡段；患有高血壓的居民家庭醫生簽約服務資源利用狀況優于其他患病群體；小學及以下學歷居民的家庭醫生簽約服務資源利用達到6項的高于其他學歷的居民；無月收入居民的家庭醫生簽約服務資源利用達到6項的高于有收入的居民。見表2。

表2 簽約居民的家庭醫生簽約服務資源利用狀況及差異性分析 n(%)

2.4 簽約居民家庭醫生服務資源利用的影響因素分析

建立多因素logistic分析模型,分析簽約居民對家庭醫生簽約服務資源利用的影響因素。模型表達式為：logitPj=αj+∑β1iX1i(個體層面)+∑β2iX2i(區域層面)，其中，j表示家庭醫生簽約服務資源利用項目數，i表示自變量個數。模型一僅加入個體層面的因素，分析個體層面因素對簽約居民家庭醫生服務資源利用的影響；模型二在模型一基礎上加入區域層面的因素，分析個體層面、區域層面因素對簽約居民家庭醫生服務資源利用的的影響。從模型一到模型二R2的變化可知，模型的擬合優度不斷改善，說明自變量對因變量的解釋能力越強，模型預測能力越強。回歸結果表明簽約知曉率、性別、年齡、健康狀況、學歷、區域對簽約居民家庭醫生服務資源利用的影響具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 簽約居民對家庭醫生簽約服務資源利用的影響因素回歸分析結果

3 討論

3.1 家庭醫生服務資源的利用狀況不容樂觀

南京市簽約居民家庭醫生服務資源的利用狀況不容樂觀，仍需優化。僅有近1/3的簽約居民有效利用了家庭醫生服務資源，表明南京市簽約居民未充分有效利用家庭醫生服務資源。南京市簽約居民對測血糖、測血壓項目的利用率偏低，這不利于有效發揮家庭醫生簽約服務對高血壓和糖尿病的干預作用，在家庭醫生簽約服務制度的實施過程中應關注這一狀況。南京市簽約居民家庭醫生服務資源的利用狀況不容樂觀的原因可能有：①家庭醫生是一個新生事物，2016年6月《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》政策出臺后，南京市才開始推動家庭醫生制度的實施，實施時間較短，而居民對其接受需要一個漫長的過程。尤其是老年人、受教育水平低的簽約居民，對家庭醫生簽約服務的了解程度更加有限，這與影響因素分析中60-80歲居民選擇利用家庭醫生服務資源的可能性低于其他年齡段、受教育水平低的簽約居民選擇利用家庭醫生服務資源的可能性低于受教育水平高的居民相符合。其次受傳統就醫觀念的影響，居民對家庭醫生的信任度偏低，導致居民生病首診不愿到社區就診。②受傳統觀念的影響，部分居民諱疾忌醫，只有身體感受到嚴重不適的時候才會就醫，家庭醫生提供的多是預防服務，而居民的預防意識不強。因此，居民對以預防為主的社區衛生資源服務的利用率自然就不高。③社區衛生服務的質量不高是重要原因，不僅醫療設備簡陋，連社區藥房提供的藥材也不能滿足居民長期處方藥的需求，這與閆旭、馬天嬌等的調查結果一致[2-3]。④供需矛盾是另一重要原因。由于不同區域、年齡、健康狀況的居民的醫療服務需求具有差異性[4]，“一刀切”式的家庭醫生簽約服務利用項目不能滿足居民的需要，服務利用率自然偏低。

3.2 簽約居民的簽約知曉率有待提高

本研究結果顯示簽約居民總體簽約知曉率僅為53.72%，仍有近一半的簽約居民不知曉自己已簽約，而影響因素分析發現，簽約知曉率是簽約居民對家庭醫生服務資源利用的保護因素。因此，在家庭醫生簽約服務制度實施的過程中，應重點考慮如何提高簽約居民的簽約知曉率。簽約居民簽約知曉率偏低的可能原因有:①南京市對家庭醫生簽約服務的管理多采用行政命令，缺乏實際的了解。《進一步推進家庭醫生簽約服務的實施意見》中指示，2017年，簽約年度內重點人群簽約覆蓋率達到70%以上。南京市為了完成國家的行政指標，出現私自使用居民信息弄虛作假簽約情況，導致部分居民在未知曉的情況下簽約了家庭醫生，虛假簽約現象嚴重[5]。②在簽約過程中，由于南京市對家庭醫生簽約服務的宣傳力度不夠，居民對家庭醫生簽約服務了解度不夠，缺乏正確清楚的認識，這與張霄艷、姚銀鎣等的調查結果一致[6-7]。③《南京市政府辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的通知》中提到，2030年城鄉每萬名居民擁有合格全科醫生數達5名以上，家庭醫生數量嚴重不足，簽約后家庭醫生分身乏術，不能顧及到每個被簽約的居民，導致簽約居民簽約之后并未享受家庭醫生提供的服務，因此錯誤認為自己未簽約家庭醫生服務。

3.3 個體與區域維度對簽約居民家庭醫生服務資源的利用均有影響

根據多因素logistic分析結果，年輕、學歷越高、收入高、城區簽約居民選擇利用家庭醫生服務資源的可能性高于老年、低學歷、收入高、郊區簽約居民。年輕簽約居民對家庭醫生服務資源的利用率高于老年人，這可能與老年人的就醫觀念有關。老年人由于受傳統就醫觀念的影響，預防意識較差，并且，老年人接受新事物的速度要慢于年輕人，從而導致較低的家庭醫生服務資源利用率。學歷高、收入高的簽約居民家庭醫生服務資源利用率高于低學歷、低收入居民，這可能是由于高學歷、高收入居民健康意識比較強，經濟壓力較小，對家庭醫生簽約服務的了解度較高。城區簽約居民家庭醫生服務資源的利用率高于郊區居民，這可能是由于城區家庭醫生隊伍較大，家庭醫生的服務質量較高，家庭醫生所在社區資源配置水平較高，宣傳手段較有效。因此，在家庭醫生簽約服務制度的完善過程中，應充分考慮學歷、收入、年齡、區域等因素的影響。

4 建議

4.1 加強宣傳，提高簽約知曉率與居民信任度

居民的簽約知曉率與對家庭醫生的信任度是影響居民對家庭醫生簽約服務利用的重要影響因素。因此，應加大家庭醫生宣傳力度，增加居民對家庭醫生簽約服務的知曉度，提高簽約知曉率，增強居民對家庭醫生的信任度。尤其是對老年人、受教育水平低的簽約居民，要采取他們容易接受的宣傳方式。對于一般簽約居民，應明確家庭醫生簽約服務的具體內容和所獲得權益，引導居民主動接受家庭醫生簽約服務，提高全社會對該服務的認知[7]；充分利用“互聯網+”、移動通訊平臺等信息技術，宣傳家庭醫生簽約服務；構建“智慧家庭醫生平臺”，增加居民與家庭醫生的互動[8]，建立居民與家庭醫生良好的信任關系；同時要重視對調查人員的培訓，確保每個宣傳人員對現有政策做出一致并且正確的解讀。對于老年人、受教育水平低的簽約居民，可以采取入門講解、村廣播播報等日常宣傳手段；也可以將家庭醫生簽約服務融于日常的文化活動中，從而潛移默化地加深老年人與受教育水平低的簽約者的知曉度，從而提高他們對家庭醫生服務資源的利用率。

4.2 優化基層醫療資源配置，提高社區衛生服務能力

居民對家庭醫生簽約服務利用率不高的原因之一是社區衛生服務能力不足，服務質量不高。因此，提高簽約居民對家庭醫生服務資源的利用率，應優化基層醫療資源配置，提高社區衛生服務能力，尤其是郊區家庭醫生的服務水平和服務質量。國家應給予政策傾斜，推動基層醫療衛生資源的優化配置，處理好農村居民的醫療服務需求與利用的關系問題，加大對農村地區資金、人才、技術等各方面的支持[9],提高社區衛生服務資源利用率。同時，大醫院應積極與基層醫院保持良好合作關系，為基層醫生提供學習的平臺與機會，及時為家庭醫生提供指導與幫助，從而提高居民對家庭醫生簽約服務的利用率。

4.3 提供個性化家庭醫生服務包，緩解供需矛盾

簽約居民對家庭醫生簽約服務利用率偏低的原因之一是供需矛盾。因此，應提供個性化的家庭醫生服務包，緩解供需矛盾，從而提高社區衛生服務資源的利用率。不同區域、年齡段、健康程度的簽約居民應提供滿足其健康需求的家庭醫生簽約服務包[10]。如針對老年人群提供將家庭醫生簽約服務融入居家養老服務，不僅能隨時關注老年人生活中出現的各種病癥，也能幫助老年人保持心理、生理及社會適應性的完好狀態。針對郊區與城區提供有針對性的家庭醫生服務包。針對不同健康狀況人群提出高血壓服務包、糖尿病服務包、高血壓+糖尿病服務包等。