湖北省藥品短缺的原因及應對策略

馬利云 馬源源 汪漢香 趙 瑛 李 森 黃 璞

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢，430022

當前，藥品短缺在世界范圍內普遍存在[1-2]。近年來，我國藥品短缺事件頻發。藥品短缺會對治療質量和效率產生負面影響，增加治療成本及醫療人員的工作量，還可能帶來道德及政治問題[1]。為滿足患者醫療需求，提高藥品可及性，《國家衛生計生委辦公廳關于建立短缺藥品監測報告制度試點的通知》(國衛辦藥政函〔2016〕384號)宣布我國從2016年開始建立短缺藥品監測預警機制。

目前，全世界范圍內尚無藥品短缺的權威定義[1-3]。從經濟學視角看，美國FDA將藥品短缺定義為FDA管理的藥品無法滿足患者實際或計劃需求的情況[4]。比利時學者建議從供應側和需求側兩個層面定義藥品短缺[5]。我國學者則較為認可“因各種原因導致的藥品在一定區域、一定時間內不能滿足臨床需求的現象”為藥品短缺[4]。關于短缺藥品，我國也尚無統一、明確的定義[4]。結合文獻及實際情況，本文將短缺藥品定義為：即將出現短缺時即下達采購計劃，但因種種原因而未采購成功，導致該品種在一定時間、一定區域內不能滿足臨床使用需求的藥品[4, 6]。本文對湖北省各醫療衛生機構上報的藥品短缺信息進行統計，了解短缺藥品品種，分析藥品短缺的原因，并提出針對性的對策和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

短缺藥品數據源自中國藥學會全國醫藥經濟信息網湖北分網。全國醫藥經濟信息網是目前國內最大的醫藥經濟信息和藥物信息服務平臺之一，在全國已建立35個分網，擁有1400家網員醫院。湖北分網現有網員醫院81家，覆蓋湖北省15個大中城市。按照“定向、有限”的原則，湖北分網合理布局短缺藥品監測哨點，要求各哨點醫院每月5日前報送上月短缺藥品信息，無短缺發生時要“零”上報。上報內容包括醫療機構信息(名稱、地理位置)、藥品信息(通用名、劑型、規格、批準文號、給藥途徑、ATC分類等)、采購信息(采購價格、采購方式、供應商名稱及聯系方式等)、短缺信息(短缺類型、短缺日期、短缺原因)及短缺后有無替代藥品等。短缺藥品上報工作僅針對化藥及生物制品。收集湖北省2018年1-6月報送的短缺藥品信息，重點統計藥品短缺的種類和原因。

1.2 統計學方法

各哨點醫院采用湖北分網統一制作的Excel表上報短缺藥品信息。研究采用描述性統計分析方法，計數資料采用上報頻次及所占比例描述。

2 結果

2.1 短缺藥品類別和品種

湖北省2018年1-6月短缺藥品上報數據涉及52所醫療機構，總上報頻次達2439次。其中非“零”上報2356次(96.6%)，覆蓋武漢、宜昌、十堰、荊州、隨州、荊門和襄陽7個城市42所醫療機構；其中位于武漢市內的醫院25所(59.5%)、武漢市外醫院17所(40.5%)，三級醫院33所(78.6%)、二級醫院9所(21.4%)。按照藥品的標準化通用名統計，上報頻次前20名的短缺藥品及上報頻次見圖1，其中復方托吡卡胺上報頻次達19次，其次為阿奇霉素、溴吡斯的明、甲巰咪唑等。

圖1 湖北省2018年1-6月上報頻次前20名的短缺藥品及上報頻次

按照藥物的ATC分類，湖北省2018年1-6月上報的短缺藥品ATC分類覆蓋范圍較廣，各大類別均有短缺現象發生，短缺品種達640種(表1)。消化系統及代謝藥品短缺頻次、涉及品種數最為明顯，可能是因為該類藥亞類較多，如糖尿病用藥、維生素類、瀉藥、膽肝疾病治療藥、胃腸解痙藥、抗膽堿藥和胃動力藥等，涉及的疾病種類較多，患者基數較大，對藥品的需求量較大，所以短缺頻次較高。

表1 湖北省2018年1-6月短缺藥品的ATC分類

2.2 短缺原因

湖北省2018年1-6月短缺藥品的短缺原因統計結果見圖2，其中最主要的原因是：①原料短缺，產能不足(18.7%)；②流標或廢標，無企業供貨(13.6%)；③交易價格低，企業不愿生產(12.3%)；④原料壟斷，產能不足(11.6%)；⑤其他原因(21.0%)。

圖2 湖北省2018年1-6月短缺藥品的短缺原因注： a其他原因包括進口批文到期；全國斷貨；效期過近，無法使用；廠家調整銷售渠道；廠家控貨；企業停產；不符合兩票制；兩票制的手續完備，但需要時間等。

3 討論

3.1 短缺藥品類別

在湖北省2018年1-6月短缺藥品上報頻次較高的類別中，消化系統及代謝藥、中樞神經系統藥物、全身用抗感染藥物、心血管系統藥物在其他省的研究報道中短缺頻率也均位居前列[7-8]，說明這些類別的藥品較易出現短缺現象，相關部門應格外注意這些類別藥品的市場供應情況，做好相關預警工作，密切關注生產、配送、經營企業的情況，做到防患于未然。

3.2 藥品短缺原因分析

3.2.1 流標或廢標，無企業供貨。流標或廢標導致湖北省2018年1-6月藥品短缺的占比達13.6%(圖2)。長期以來，在藥品統一招標采購過程中，價格幾乎為唯一衡量標準。由于國家對部分藥物定價過低，再加上生產成本日趨上漲，生產企業利潤薄弱或很可能負債經營，迫使企業在藥品集中招標的過程中只能放棄投標或者中標后放棄生產[6]，即流標或廢標，這將直接導致該品種藥物無企業供貨，造成藥品短缺現象。由此原因造成短缺的藥品有維A酸(片劑，10 mg，山東良福集團制藥有限公司)、阿托品(溶液劑，1 ml：0.5 mg，浙江瑞新藥業股份有限公司)等。

3.2.2 原料藥短缺或壟斷，生產企業產能不足。因原料短缺或壟斷、企業產能不足而導致藥品短缺的占比高達30.3%，在各種短缺原因中占比最高(圖2)。一方面，我國相關法律規定藥品生產企業只能使用有批文的原料藥，我國對原料藥生產的審批比較嚴格，很多原料藥只在1-2家生產企業生產，一旦由于特殊原因導致原料藥生產企業終止或中止生產，引起原料藥短缺，將直接導致藥品生產工作無法正常進行，從而造成藥品短缺，如溴吡斯的明(片劑，60 mg，上海三維制藥有限公司)、別嘌醇[片劑，100 mg，世貿天階制藥(江蘇)有限責任公司]、絲裂霉素(注射劑，2 mg，海正輝瑞制藥有限公司)等的短缺均屬這種情況。

另一方面，某些原料藥生產企業與制劑或經營企業產生利益勾結，壟斷市場，哄抬原料藥價格[9]。如馬來酸氯苯那敏原料藥從400元/公斤漲至23300元/公斤，價格上漲了58倍。一般情況下，原料藥出現價格壟斷、價格大幅上漲時，生產企業為保證自身利益最大化，通常會停止生產該藥，導致該類藥品短缺，如罌粟堿(溶液劑，1 ml: 30 mg，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)、復方托吡卡胺(溶液劑，5 ml，永光制藥有限公司)等的短缺均屬這種情況。

3.2.3價格低，企業不愿生產或供應。交易價格直接影響生產企業的利潤，交易價格低導致企業利潤空間很小，企業不愿生產，如復方托吡卡胺(溶液劑，1 ml，沈陽市興齊制藥有限責任公司，5.3元)、葡萄糖酸鈣(片劑，500 mg，汕頭金石制藥總廠，4.0元)等。部分藥品由于國家定價時未考慮廠商利潤，定價過低，再加上“唯低價是取”原則[9]，生產企業為了中標不得不把價格壓到最低。過低的價格導致生產企業零利潤甚至負債經營，為保證正常盈利，企業會放棄、減產或停產該藥，而去生產相同生產條件下更能獲利的產品[10]，最終導致低價藥品出現短缺。

藥品加成制度也一定程度上限制了低價藥的使用。很多醫療機構在未實行藥品零差率之前，醫生收入與所開藥品直接掛鉤，開出的高價藥越多，醫院收益越大，醫生收入越高，因此，醫生開低價藥的可能性大幅降低。盡管近年來公立醫院逐步取消了藥品加成，但仍有部分醫生未轉變開藥習慣，仍偏好開具高價藥。高價藥利潤較高，更能刺激生產企業[11]。我國尚缺乏使用價格較低的基本藥物激勵制度，醫生的使用積極性不高，導致很多低價的基本藥物臨床用量減少，企業不愿生產。

此外，由于限價交易，企業可能不愿供應，如甲巰咪唑(片劑，5 mg，北京市燕京藥業有限公司，5.87元)、氯苯那敏(片劑，4 mg，華中藥業股份有限公司，0.7元)等的短缺均屬這種情況。由于政策等原因，部分藥品價格十幾年保持不變甚至一再降價，使得利潤不斷降低，極大地影響了生產企業的生產積極性[12]。此外，我國藥品招標采購機制尚不完善。藥品招標采購標期理論上為2年，2年后需要重新招標議價，然而實際上很多藥品招標采購活動開展并不規律[10]。隨著原材料、生產技術、環保要求提高等生產成本的增加，生產企業的利潤一再被壓縮，企業生產積極性不高，即使生產也不愿供應，而要求漲價。如武漢大學人民醫院的縮宮素、去氧腎上腺素、異丙腎上腺素短缺即是因為企業要求漲價所致。

3.2.4其他原因。生產企業遭遇其他特殊情況而無法正常生產或因自身發展規劃等原因，導致藥品中止或終止生產，如生產鏈調整、廠家生產線檢修、廠家更換規格及生產技術轉讓等，導致該類藥品無法及時供應。如尼莫地平(片劑，30 mg，拜耳醫藥保健有限公司)，由于廠家調整銷售渠道導致十堰市人民醫院短缺此藥長達4個月。我國目前缺乏完善的藥品停產上報機制，部分企業無法及時上報，這很容易導致醫療機構難以及時調派藥品，最終導致該藥短缺。另外，醫療機構處于偏遠地區，配送成本高，企業不愿配送；經營配送網絡不健全；部分品種利潤率過低，配送意愿不高；配送企業不符合“兩票制”，或符合“兩票制”，但辦理完整手續還需時間等，這些原因均會不同程度地導致藥品短缺現象的發生。

4 建議

4.1 加強政府部門主導作用，完善藥品定價和招標政策

解決藥品短缺問題的核心任務之一即是藥品的合理定價。政府部門應加強主導作用，充分發揮市場作用，讓市場決定藥品價格。政府應靈活調整藥品價格管理制度，如對于生產成本較高的廉價救命藥，政府可允許企業自主調價，或給予適當補貼，通過改革醫保付費方式等手段，以提高生產低價藥企業的積極性[13-14]。但對于一些特殊藥品，政府還應在合理的范圍內加以干預，科學評估，給予企業合理的利潤空間，合理定價，以減少流標或廢標的概率，確保藥品正常供應。

4.2 優化市場環境，保證原料藥正常供需

政府要加強對原料藥市場的監督和干預作用，優化原料藥市場環境。2017年發改委發布的《短缺藥品和原料藥經營者價格行為指南》規定相關經營者不得實施的行為，但并未明確違規行為的處罰措施。因此，建議相關部門盡快制定原料藥價格管控機制，規范原料藥經營行為；對于涉足原料藥壟斷案件的生產商和經營者，建議建立醫藥購銷誠信黑名單制度，并制定嚴厲的懲罰措施，如高額罰款、禁止其從事醫藥行業相關經營活動等。對于獨家或生產能力不足的企業，政府可給予一定的政策和技術支持，提高該原料藥的生產供應能力。政府也可組織原料藥生產或建立生產基地。此外，在保證原料藥質量的前提下，政府可降低原料藥生產企業準入門檻，增加原料藥生產商，拓寬原料藥供應渠道，從而斬斷原料藥壟斷的根源。

4.3 完善短缺藥品匯報制度

湖北省短缺藥品監測系統已2016年11月上線，截至2019年11月底已實現全省1725家公立醫療機構，省、市、縣三級短缺藥品直報全覆蓋。然而，以醫療機構為主體上報的短缺藥品信息具有滯后性，一般在生產端停產3-6個月后才會反饋到臨床[15]。因此，了解藥品生產環節中的短缺情況和原因尤為重要。建議實施生產企業強制上報制度，提前告知中止或終止生產的計劃，若未按規定上報，則采取一定的懲治措施。對于可替代性差的藥品，如基本藥物、低價藥等，可實行以生產企業為主體的短缺藥品上報制度。目前，湖北省已初步建立短缺藥品供應保障工作會商聯動機制，構建短缺藥品多源信息采集系統，制定省級臨床必需易短缺藥品重點監測清單和短缺藥品清單動態調整。為確保這些舉措的順利實施，建議加強政府部門合作，及時統籌生產企業與醫療機構的短缺藥品信息并及時公布，避免部門之間信息不暢，加速完善從預警、監測到保供的系統性化解方案。

4.4 建立相關配套措施

對于臨床必需、利潤低廉、用量小的藥品，省級藥品采購服務監管機構可匯總本省各醫療機構所需的藥品數量，統一向選定的生產企業集中采購，保證有計劃地生產。針對地域偏遠的醫療機構，在保障藥品正常供應的前提下，適當增加政策彈性，如允許藥品經營企業在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以確保向偏遠地區基層公立醫療機構及時、充足地供應藥品。建立短缺藥品儲備制度，特別是易短缺的藥品，完善短缺藥品應急調配機制，實現省內各地區間的儲備聯動。