分級診療制度下南京市某社區2型糖尿病患者血糖控制情況調查

林 煒 凡豪志 王宏亮 張 薇 張 茹 張留馨 田 亭 王敏賢 王 潔

1 南京醫科大學護理學院，南京，211166；2 南京醫科大學第一附屬醫院，南京，210029；3 南京市鼓樓區模范西路社區衛生服務中心，南京，210013；4上海市腫瘤研究所，上海，200032；5江蘇省疾病預防控制中心，南京，210009

糖尿病是一種需要終生治療的慢性代謝性疾病。隨著城市化、老齡化、人類生活方式改變以及肥胖人數的增加，糖尿病的流行趨勢日益嚴峻。中國以10.9%的成年人總患病率，成為全球最大的糖尿病流行地區[1]。我國已將2 型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM)管理納入國家基本公共衛生服務項目。根據原國家衛生計生委《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》精神，2017年南京市結合地方實際，在全市推進糖尿病的分級診療工作。社區衛生服務中心作為重要的基層醫療機構，在慢性病的分級診療工作中扮演著重要角色。本研究旨在評價社區干預對2型糖尿病患者實施分級診療后的血糖控制和自我管理行為情況，并探討其可能的影響因素，為進一步完善分級診療制度下的糖尿病綜合管理提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

目前，南京市已基于社區醫院建成了覆蓋全市居民的健康檔案數據平臺，并建立了慢性病管理專案。本次研究在南京市某社區建立的糖尿病管理專案的基礎上，采用整群抽樣法，抽取2016年1月-2019年1月健康管理檔案中的568例T2DM患者，最終選擇符合納入標準的患者550例作為研究對象。納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》T2DM患者的診斷標準者；有2年連續隨訪資料者；有生活自理能力并自愿參加者。

1.2 研究方法

所有研究對象在納入糖尿病專案時均進行了系統的調查，包括流行病學調查、體格檢查以及實驗室檢查。流行病學調查包括一般人口學信息(如年齡、性別、職業、家族史等)和個人生活行為情況(如吸煙史、飲酒史、身體活動、飲食等)。體格檢查包括身高、體重、血壓等。實驗室檢查，所有研究對象均于早晨抽取空腹靜脈血，并及時進行血生化指標的實驗室檢測，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)等。此外，醫生對研究對象的依從性及血糖控制情況進行評價，主要包括心理調整情況、遵醫行為情況、服藥情況、血糖控制滿意情況等。

根據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》和《糖尿病分級診療服務技術方案》，基于分級診療制度對所有研究對象實施社區糖尿病專案管理，主要措施包括：①開展糖尿病的臨床初步診斷；②制定并實施糖尿病個體化、規范化治療方案(充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性)；③建立健康檔案和糖尿病管理專案；④進行常規體檢及糖尿病并發癥的篩查；⑤開展糖尿病患者隨訪及治療；⑥開展糖尿病患者的健康教育及指導自我健康管理(定期開展糖尿病防治知識講座、提供健康咨詢、進行培訓、建立糖尿病小屋等)；⑦有針對性地進行個體化生活行為干預(合理膳食、適當運動控制體重、戒煙限酒和保持心理平衡)；⑧對于病程較長、老年、已經患有心血管疾病的患者采取強化管理方案(增加隨訪次數，加強健康教育和個體化健康指導)；⑨與上級三甲醫院實施雙向轉診。

在糖尿病分級診療管理過程中，根據患者健康狀況定期隨訪(約每隔3個月隨訪1次，強化管理方案每月隨訪1次)，隨訪內容包括個人生活行為情況、體格檢查結果以及實驗室檢查等，并根據研究對象的個人情況及血糖控制情況給予針對性的健康指導，主要包括指導藥物的使用、指導煙酒的控制、提供體育鍛煉以及能量攝入的建議。

1.3 判斷標準

根據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》，采用體重指數(Body Mass Index, BMI)=體重(kg) /身高2( m2)作為判斷標準，18.5-23.9 kg/m2為正常體重，24.0-27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。由臨床醫生根據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》判斷患者是否患有高血壓以及高血壓的分級情況。

血糖控制情況的判定：根據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的建議，將FPG<7.00 mmol/L者定義為FPG控制滿意，FPG≥7.00 mmol/L者定義為FPG控制不滿意，其中FPG控制率(%)=控制滿意患者人數/所有患者人數×100%；將HbA1c<7%者定義為HbA1c控制滿意，HbA1c≥7%者定義為HbA1c控制不滿意，其中HbA1c控制率(%)=控制滿意患者人數/所有患者人數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分級診療制度實施前研究對象的基本情況

納入的550例T2DM患者中，男性380例(69.1%)，女性170例(30.9%)；平均年齡為69.4歲，年齡最小者為36歲，年齡最大者為89.0歲， 70-歲年齡組患者349例(63.5%)；肥胖者55例(10%)；高血壓患者425例(77.3%)，其中三級高血壓患者65例(11.8%)；在接受的管理類別中，62例(11.3%)患者采取強化管理方案； 46例(8.4%)例患者納入了該社區建立的糖尿病小屋進行糖尿病管理(表1)。

表1 分級診療制度實施前T2DM患者的基本情況

2.2 T2DM患者在隨訪期間的血糖控制情況

分別計算每例患者隨訪開始和結束時FPG和HbA1c水平的差值，分析患者的血糖控制情況，發現分級診療制度實施隨訪2年后，患者的FPG水平平均下降了2.08 mmol/L，HbA1c水平平均下降了1.01%。采用重復測量數據的方差分析發現，隨著隨訪時間(每隔3個月)增加，FPG(F=113.408，P<0.001)和HbA1c(F=146.195，P<0.001)水平均呈現顯著下降趨勢，且該兩項指標在第1次隨訪時較隨訪前均有下降，差異均有統計學意義(FPG，t=16.330，P<0.001；HbA1c，t=15.175，P<0.001)，其平均水平均達到《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的控制標準(FPG<7.00 mmol/L，HbA1c<7%)；此外，趨勢卡方檢驗顯示FPG和HbA1c控制率整體也均呈現顯著上升趨勢(均有P<0.001)。

2.3 T2DM患者在隨訪前后的個人行為及相關指標變化情況

為進一步探討社區糖尿病分級診療服務管理的效果，研究對隨訪開始及隨訪結束后T2DM患者的個人行為及相關指標變化情況進行分析，發現隨訪2年后不飲酒者、不吸煙者、心理調整良好者和服藥規律者的比例均高于分級診療制度實施前，而低血糖反應者的比例和BMI水平均低于分級診療制度實施前，差異均有統計學意義(均有P<0.05)，見表2。

表2 T2DM患者在隨訪前后的個人行為及體格指標變化情況

2.4 不同人群在隨訪前后FPG和HbA1c水平變化情況

進一步分析不同人群的FPG和HbA1c水平變化情況發現，不同高血壓分級患者間的FPG和HbA1c降低水平不同，其中三級高血壓患者的FPG和HbA1c降低水平均分別高于一級和二級高血壓患者(均P<0.05)；強化管理方案組的FPG和HbA1c降低水平均高于常規管理方案組(均P<0.05)；加入糖尿病小屋的患者的FPG和HbA1c降低水平均高于未加入者(均P<0.05)，以上差異均有統計學意義，見表3。

表3 T2DM患者在隨訪前后的FPG和HbA1c水平變化情況

3 討論

3.1 分級診療的實施有利于T2DM患者的血糖控制

本研究結果表明分級診療實施以后，該社區T2DM患者的FPG和HbA1c水平顯著下降，第一次隨訪時FPG和HbA1c控制率已明顯上升，血糖控制效果較前得到明顯改善并趨于穩定，這與上海市、浙江省、廣東省等地區對于分級診療制度實施對社區人群血糖控制效果的研究結果一致[2-5]。2型糖尿病患者以長期口服降糖藥物、注射胰島素以及生活方式干預作為主要治療方案，定期檢查與按時用藥能夠保障患者的血糖控制在正常水平。但三級醫院的常規診治并不能滿足2型糖尿病患者的治療需求，特別是在患者血糖的監測和連續性管理方面具有一定的劣勢，且長期治療過程中容易出現患者依從性不足而不按既定方案用藥等情況[6]。在分級診療制度下，糖尿病患者定期進行常規體檢及血糖監測，并建立完善的健康檔案，同時社區家庭醫生團隊對其進行跟蹤隨訪。高質量的隨訪在糖尿病分級診療的實施過程中十分重要[7]。該社區由專人負責對患者的血糖和血壓測定情況、藥物治療和不良反應等隨訪記錄進行檢查和反饋，確保隨訪工作的順利進行。此外，通過分級診療的雙向轉診制度，還可以及時將長期血糖控制不佳的患者上轉至三級醫院進行更進一步的治療。

3.2 分級診療有利于提高T2DM患者的自我管理能力

在糖尿病管理中，患者本人的積極參與和自我管理至關重要，其自我管理水平直接影響血糖控制情況及生活質量[7-10]。而患者的自我管理能力受其病程、文化程度、月收入以及健康教育等多種因素影響[11]，其中，參加健康教育活動的時長、方式和強度與自我效能水平顯著相關[12]。該社區在慢性病分級診療管理模式中，定期開展糖尿病防治知識講座、提供健康咨詢，此外還成立了“糖尿病小屋”，結合技能培訓、小組討論、才藝表演等多種方式開展健康教育，以提高患者的健康素養及疾病自我管理能力，并根據患者的血糖控制情況給予個性化的健康指導。本調查也顯示“糖尿病小屋”管理的患者FPG和HbA1c降低水平均顯著高于未加入管理者，并且隨訪2年后不飲酒者、不吸煙者、心理調整良好者和服藥規律者的比例均顯著高于隨訪開始時，而低血糖反應者比例和BMI水平均顯著低于隨訪開始時，表明分級診療的實施可以提高患者的自我管理能力，改善其遵醫行為。這也與既往研究結果一致[13-15]，以“糖尿病小屋”為代表的多樣化健康教育方式有利于患者提高自我管理能力。

3.3 基于高血壓分級的糖尿病管理方案有助于提高血糖控制效果

本研究中，三級高血壓患者的FPG和HbA1c降低水平均顯著高于一級和二級高血壓患者。高血壓級別高的患者更容易發生各類并發癥，其血壓管理要更為嚴格[16-17]。分級診療實施以后，高血壓長期治療(3-6個月)仍不達標的患者，會被轉診至上級醫院，采取一系列措施進一步強化血壓和血糖管理，包括個體化降壓降糖藥物的使用、生活方式干預等。同時，既往研究也發現通過控制高血壓亦可顯著降低糖尿病并發癥發生發展的風險，并可以提高血糖控制效果[18]。此外，本研究還發現實施強化管理方案的患者FPG和HbA1c降低水平均顯著高于實施常規管理方案者，這與徐英姿等的研究結果一致[19-21]。強化管理方案可有效控制血糖水平，并可以提高糖尿病患者的健康知識及治療依從性。也有研究表明，短時間的強化管理對于患者血糖控制的長久效益并不明顯[22]，而長期、全方面的強化管理，則可能耗費不必要的資源。可考慮將糖尿病患者基于高血壓分級以及血糖控制效果進行分層強化管理，對于高風險的患者采取強化管理方案。

此外，各地也在分級診療制度基礎上進行了很多有益的實踐探索，如上海市嘉定區實施全科-專科聯合管理模式對2型糖尿病患者進行管理取得良好效果[23-24]，山東省立第三醫院和江蘇省老年醫院運用“互聯網+”技術構建了“三級醫院+區級醫院+基層醫療衛生服務機構+家庭”四位一體的糖尿病管理模式，實現了動態、連續、個體化的血糖管理[25-26]。在以糖尿病為代表的慢性病管理中，基于分級診療制度下的疾病管理模式顯示出巨大的生命力。

綜上所述，南京市某社區衛生服務中心在實施糖尿病分級診療服務后，T2DM患者的自我管理能力提高，血糖控制效果較好。因此，應繼續推進糖尿病分級診療制度的落實，并基于信息化數據和分級診療制度探索新的慢性病管理模式，不斷完善糖尿病規范化綜合防治管理體系，從而有效提高糖尿病患者自我管理能力和血糖控制效果，提高其生活質量，延長預期壽命。