財政供養模式、新的行政事業單位會計制度對基層公共衛生服務機構內控工作的影響

楊小莉

處于最基層社區及鎮、鄉、村基層公共衛生服務機構，是國家保障人民群眾衛生健康、生命安全的最前沿陣地，承擔著千千萬萬個普通社區、農村居民的醫療健康保障問題，是黨和國家對人民群眾做好事、做實事的重要體現。醫改在路上已經很多年，這么多年的實踐表明，這些最基層的公共衛生服務機構越來越顯示出其重要性、越來越顯示出我國社會主義制度的優越性。

一、引言

從2012年開始，國家在財力允許的情況下，公共財政對基層公共衛生服務機構的經費全面托底，讓基層公共衛生服務機構不再為經費操心，由自收自支模式改為財政托底模式，改變之前的以藥養醫模式、藥品價格虛高的情況，實行藥品零差價，為以良好醫療服務態度和醫務服務質量為社區居民、鎮、鄉、村農民提供醫療保障服務。

但是，新的模式產生了新的問題，以揚州市江都區小紀中心衛生院為例，自收自支模式與財政托底的模式下選取2兩年進行對比，人均收入、每元收入耗費、期末結存三項關鍵指標發生了較大的變化，具體見下圖：

從上表中可以看出，由于模式改變，三項關鍵財務指標均有明顯的不利變化，對比的這2年該社區醫院服務對象、公共醫療收費水平、社會健康水準沒有明顯改變，這三類指標的下降幅度意味著原先有效的內部控制現在設計上已經不合理，原先有效執行的內部控制現在未能得到有效實施。

針對新的經營模式，基層公共衛生機構為了實現原定的風險控制目標，需要改變原有的制度、實施新的措施和執行新的程序，對新模式下的經濟活動風險進行防范和管控。

二、內部控制目標的設定

內部控制目標應契合新模式下基層公共衛生服務機構的相關經濟活動在法律、法規允許的范圍內有序進行，有效防范違法、違規行為，有效保障資產的安全和使用。為單位的財務信息的真實完整提供合理保證。防范舞弊和腐敗，不能以為是財政補助了，任何交易都不考慮成本、不考慮風險、考慮可能人員舞弊因素。

基層公共衛生服務機構原已按規定成立內部控制小組，在新的財政供養模式下不但不能減配，而且要增強人員配備，高規格的配備相關人員，才能更有效地防范新的模式導致新的風險。建議內部控制組長由單位正職擔任，相應的成員有后勤副職、業務副職、財務處長、醫教處長、護士長、藥劑科主任、總務科主任。日常內部控制工作由財務部門牽頭，定期召集會議，討論內部控制中遇到的相關問題，對于臨時性重大事項，可以專門開會討論研究。

三、內部控制中的風險識別

在新的模式下要改變過去相關制度雖然有，但一直是存在于墻上這一陋習，要讓制度走下墻來，識別風險、知道可能存在的舞弊會出在哪里，是內部控制風險識別的關鍵點。

能夠識別出可能會對基層公共衛生服務機構產生重大影響的事件、并分別確定是否可以導致單位經營目標不能實現，是否會導致舞弊事項的發生、是否會導致國有資產的流失，是否會致對人民群眾的生命健康的不負責任，過去若干年的實際工作經驗感知相關的制度都有，但是不能發揮應有的作用，之前在自收自支的模式下，單位花出去的錢不能超過自身的營業收入，相當于有一個風險的托底近控制，現在改變為財政托底，相關的經費使用、對資產的管理、對醫療事故的嚴防等方面，人員的緊迫感都不存在了，對風險識別工作又提出了更高的要求。

四、內部控制中的風險分析

實踐證明，內部控制有效實施有賴于風險管理的制度和方法。

下面就本人長期基層公共衛生服務機構的管理經歷、經驗，梳理出風險可能存在之處。

風險1：就單位層面，基層公共衛生服務機構治理結構形同虛設，單位負責人既是管理層，又代行治理層職責，缺乏有效的監督，在這樣的情況下很難科學決策、保證基層公共衛生服務機構良性運行，在工作中，由于管理層與治理層界限不明，可能會導致各崗位之間的推諉、責任的推卸，長此以往，運行效率低下不說，內部控制形同虛設，重大風險無從防范。所以治理層與管理層相互分離、相互制約、相互監督是一個很重要的風險控制措施，這個風險源是基層公共衛生服務機構其他一切管理風險的最大的來源。

風險2：在具體業務層面，以藥品采購為例，由于財政托底及藥品批零同價，導致藥品采購計劃安排不合理，要么庫存短缺或積壓，要么需要用的藥品架上無貨，導致病人外流。同時在采購過程中的詢價、確定供應商、采購授權審批、付款、驗收、入庫、出庫、上架等各個環節都存在不規范之處，導致各類舞弊事項的發生。

風險3：在全員績效管理方面，沒有實質性的績效管理意識，認為所有人的工資都是財政托底，干多干少一個樣，人員服務意識不強，病人普遍反映門不好進、臉不好看、話聽不懂。整個績效管理流于形式，其最大的隱患是留不住病人，病人主動往大醫院跑，基層公共衛生服務機構服務量日益減少，一方面其存在的必要性值得懷疑，另一方面導致了人民群眾 看病難、看病貴，與黨和國家的服務人民，提高廣大人民群眾獲得感的方針背道而弛。

五、內部控制下的風險應對

針對新形勢下的新問題，結合新的行政與事業單位會計準則、會計制度的頒布，就財政托底模式下的基層公共衛生服務機構內部控制提出幾點風險應對措施。

（一）建議行政單位（各區縣衛生局）往所有的基層公共衛生服務機構派住代表（也可能幾家合派一個，以減少行政成本），正常在基層公共衛生服務機構任職，工資、績效與基層公共衛生服務機構無關，切實履行治理層職責，對基層公共衛生服務機構整個管理層進行有效的監督，讓其明確定位、明確職責。

（二）新行政事業單位會計制度的實施，實施同一會計核算系統實現財務會計和預算會計雙重功能，通過資產、負責、凈資產、收入、費用五個要素進行財務會計核算，預算會計通過預算收入、預算支出、預算結余三個會計要素進行核算。通過平行記賬，有效記錄了整個基層公共衛生服務機構經濟活動的全過程，從而揭示財務會計和預算會計的內在聯系。從財務會計和預算會計核算的兩個角度的核算為單位領導提供更好的參考數據，任何經濟活動均要從財務賬、預算賬兩個角度考慮是合理性。

（三）加強關鍵崗位人員的配備，根據國有資產管理要求、行政和事業單位會計制度要求，嚴格配備關鍵崗位人員，加強培訓，提高職業道修養和專業勝任能力，明確其職責權限。財務工作是單位管理、內部控制、風險防范的核心部門，基層公共衛生服務機構財會人員的缺乏不具備輪崗條件，上級主管部門會同財政部門定期對基層公共衛生服務機構進行專項審計進行控制。明確單位重大事項需在權限的范圍內經主管部門同意，財政部門審批后領導班子同意許可實施。結合本單位實際，按權責對等的原則，實行歸口管理。財務會計核算通過設置事業收入科目，下設醫療收入，醫療服務收入包括門急診收入、住院收入，該科目反應在當期不管收費處是否收到款項，只要病人發生了費用都應計入收入的處理，包括醫療服務收入、藥品收入。“業務活動費用科目”核算基層公共衛生服務機構為實現其職能目標，依法履職、開展業務活動及其輔助活動所發生的各項費用。本科目下設醫療費用、公共衛生費用、科教費用明細。滿足成本核算需要，在醫療醫療費用、公共衛生費用、科教費用下按工資福利費用、商品和服務費用、對個人和家庭的補助費用、固定資產折舊費用、無形資產攤銷費用、計提專用基金等成本明細核算，商品服務支出下設藥品費用，專用材料費、維修費等，通過權責發生制核算，更能解決藥品收支配比的問題，未實施新制度前，藥房藥品消耗每月需要通過應收在院病人欠費和在院病人收入明細調整得出庫存數再與藥房進行對賬調整。操作煩鎖，統計工作量大，耗費用人力財力，每月核算時還需將上月未結賬人員數據單獨列示，做一張調整憑證，借應收賬款，貸藥品收入。使藥品收入支出得以配比。待下月上述未結算病人在本月結算時再予以沖回，每月如此循環。如跨幾個月有未結算病人，統計工作量更大。通過權責發生制核算，更能解決藥品收支配比的問題，

（四）加強對藥事工作的管理，新的行政與事業單位會計合理解決了多年藥房工作停滯不前的問題。通過新的行政事業單位會計制度的執行，基層公共衛生服務機構制定藥品及庫存物資內控制度：建立健全藥品及庫存物資管理制度和崗位責任制。明確崗位職責、權限，確保請購與審批、詢價與確定供應商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計記錄、付款審批與付款執行等不相容職務相互分離，合理設置崗位，加強制約和監督。不得由同一科室或一人辦理藥品及庫存物資業務的全過程。制定科學規范的藥品及庫存物資管理流程。明確計劃編制、審批、取得、驗收入庫、付款、倉儲保管、領用發出與處置等環節的控制要求，設置相應憑證，完備請購手續、采購合同、驗收證明、入庫憑證、發票等文件和憑證的核對工作，確保全過程得到有效控制。 建立藥品及庫存物資請購審批制度。授予歸口管理部門相應的請購權，明確其職責權限及相應的請購審批程序。 加強藥品及庫存物資采購業務的預算管理。具有請購權的部門按照預算執行進度辦理請購手續。 健全藥品及庫存物資采購管理制度。藥品和庫存物資由單位統一采購。對采購方式確定、供應商選擇、驗收程序等做出明確規定。納入政府采購和藥品集中招標采購范圍的，必須按照有關規定執行。藥品及庫存物資的儲存與保管要實行限制接觸控制。指定專人負責領用，制定領用限額或定額;建立高值耗材的領、用、存輔助賬。健全藥品及庫存物資缺損、報廢、失效的控制制度和責任追究制度。完善盤點制度，庫房每年盤點不得少于四次。藥品及庫存物資盤點時，財務人員參與監盤。

六、結語

通過藥品周轉天數衡量藥品工作的效率指標。周轉天數越短。使用效率越高，減少庫存積壓。保障廣大患者的用藥安全是藥品管理內控工作重要的目標之一。重新建立全員績效考核辦法，培育醫務人員積極向上、團結協作、誠實守信的理念，在普遍提高醫務人員的工資標準基礎上，績效工資要向一線傾斜，向優質服務傾斜、向勇于承擔責任的人傾斜。政府花費大量財力發展基層醫療衛生事業，要把政府對人民群眾的關心變為實惠，落實到所有的社區居民、鎮、鄉、村農民頭上。

（作者單位：揚州市江都區小紀中心衛生院）