個案加速康復理念在先天性巨結腸中的應用

薛利紅，劉旭梅

（山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013）

0 引言

臨床上先天性巨結腸主要的特征是肌間、黏膜下神經節(jié)細胞出現缺損，從而使得患兒的腸管發(fā)生持續(xù)痙攣，出現糞便淤滯情況，最后造成近端結腸肥厚以及擴張現象發(fā)生，也使得腸管始終處于痙攣狹窄的狀態(tài)，導致患者的生命安全受到威脅。而此疾病是以手術治療為主的，當患兒手術完成后需要輔以有效的護理對策加以觀察和護理，通過對術前、術中、術后實施相應的護理干預，則能夠幫助患兒的進一步恢復，本文則是分析快速康復外科理念應用在先天性巨結腸中的效果。

1 臨床資料

患兒男，4月，主因間斷排便困難3月余入院。患兒有胎便排除延遲史，新生兒期反復出現腹脹，于我院行下消化道造影及肛門直腸測壓考慮先天性巨結腸，院外洗腸維持排便，現為求手術治療入院。專科查體：腹膨隆，無胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及具體包塊，叩診鼓音，腸鳴音存在。肛診：入小指裹手感明顯，直腸壺腹空虛，拔除手指后有爆發(fā)性排氣排便。

輔助檢查：下消化道造影：先天性巨結腸（常見型）。肛門直腸測壓：充氣至25 mL未見直腸肛門抑制反射。心臟彩超：卵圓孔未閉。初步診斷：先天性巨結腸（常見型）、卵圓孔未閉。

2 術前ERAS方案

以醫(yī)護人員自愿的原則，由專科護士2名，醫(yī)師2名，麻醉師1名，營養(yǎng)師1名，護理團隊等共同組建康復外科護理小組。

2.1 術前宣教。在術前向患兒家長宣教先天性巨結腸相關疾病知識，重點介紹治療過程，尤其是ERAS方案，便于患兒家屬配合術后康復及早期出院計劃，包括術后早期進食、早期活動、肛門護理方法等[1]。

2.2 術前腸道準備。術前常規(guī)腸道準備對患兒是一個應激刺激，可能導致脫水及電解質失衡。但對于先天性巨結腸患兒，已習慣每日清潔回流灌腸，相對刺激小；且巨結腸患兒腸道內存在淤積糞便，清潔灌腸有利于減少手術感染幾率。該病例患兒入院前每日規(guī)律清潔回流灌腸，術前晚、術晨各清潔回流灌腸1次。

2.3 縮短術前禁飲食時間。目前研究尚無證據支持傳統(tǒng)的結直腸手術前長時間的禁食可避免返流誤吸，所以術前禁食固體食物6 h，禁食母乳4 h，禁飲2 h，而且術前2小時口服富含碳水化合物的液體是安全的。該病例中采用術前4 h深度水解配方乳喂養(yǎng)，術前2 h口服小兒電解質口服液的方案，縮短禁食時間，使患兒術前減少煩躁、哭鬧等不適。

表1 術前ERAS方案表

表2 術中ERAS方案表

表3 術后ERAS方案表

2.4 術前抗生素應用。在結腸手術中預防性地使用抗生素對減少感染是有利的。該患兒使用頭孢呋辛，術前半小時給藥，預防性用藥小于24h。

3 術中ERAS方案

3.1 優(yōu)化麻醉方案。ERAS不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）要求麻醉時減少阿片類藥物用量；復合麻醉可減少阿片類藥物的使用，減少術后蘇醒時間，降低了術后惡心嘔吐及腸麻痹的發(fā)生率，并且可減輕術后疼痛。該手術采用全麻醉氣管插管+骶管麻醉，術后未出現麻醉相關并發(fā)癥。患兒術后哭鬧次數少，有利于肛周護理。

3.2 手術方式。在全麻下行腹腔鏡輔助下Soave式巨結腸根治術，術中腹腔鏡探查見痙攣段位于腹膜返折上8cm，乙狀結腸僵直，增厚較短，切除部分直腸后壁肌鞘送檢，將腸管自肛門拖出直至外觀正常，擬切腸管近切緣送冰凍病理檢查，回報可見神經節(jié)細胞，切除腸管共28 cm。

不常規(guī)留置胃管：Meta分析表明，結直腸手術中不應常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率，而且胃腸減壓管并不能顯著降低吻合口漏和切口并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可能延長術后麻痹性腸梗阻的時間。該例患兒術前未留置胃管。

3.3 術中液體控制。精準的個體化液體治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生。該手術為腹部大手術，手術時間小于2 h，以補充術前禁食、禁水丟失液體為主，術中以30 mL/h的速度補液，術中監(jiān)測CVP值正常。

不常規(guī)留置腹腔引流管、導尿管、肛管。Meta分析結果表明，結腸吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。因此，結腸切除術不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。該例患兒行腹腔鏡輔助下巨結腸根治術，術中出血少，未放置腹腔引流管。術前留置尿管，術畢拔除。術后未留置肛管。

4 術后ERAS方案

4.1 術后疼痛管理。術后疼痛擴大了手術應激反應、加重惡心嘔吐、腸麻痹和肌肉痙攣，影響患兒術后早期活動及進食，延長恢復時間[2]。術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內容。術后鎮(zhèn)痛可采用聯合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同，而每種藥物使用劑量減少，減少不良反應的發(fā)生，充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少應激，有利于患者康復。該患兒實施骶管麻醉，基本無疼痛，術中術后未作鎮(zhèn)痛處理[3]。

4.2 術后早期進食。研究表明，胃腸手術后禁食對比早期腸內營養(yǎng)或經口飲食并無明顯優(yōu)勢。早期恢復飲食，可降低吻合口漏的發(fā)生率，降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間。該例患兒術后6h飲水，術后10h少量深度水解配方乳喂養(yǎng)[4]。

4.3 術后早期活動。長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也會增了發(fā)生下肢靜脈血栓形成的危險。該例患兒術后鼓勵家長早期懷抱患兒促進腸道運動和軀體活動[5]。

5 結論

在該例患兒的診治過程中，采用ERAS措施加速康復，使圍手術期每一項措施做到精細、微創(chuàng)、減少應激，住院時間、住院費用減少，未出現術后并發(fā)癥，患兒家屬對治療滿意度高，達到快速康復的目的。

目前，該ERAS方案已經運用到更多的病例上，通過總結積累的病例資料，為先天性巨結腸ERAS的循證醫(yī)學發(fā)展助力。