針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療糖尿病足的療效觀察

張建平，王學永，宋亮

(南京中醫藥大學沭陽附屬醫院，宿遷 223600)

中醫學理論認為，DF屬于“血痹”范疇。消渴病程日久導致燥熱內結，營陰耗灼，陰損及陽可致氣陰兩虛，氣虛無力推動血行，導致血行不暢、脈絡瘀滯。瘀血阻絡可致肢體失養，復感外邪，使局部熱毒蘊結而發病。治則以行氣活血、通經活絡為法[3]。而針刺可激發經氣，具有調和氣血、通經活絡之功效[4]。故本研究采用針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療DF患者46例，并與單純甲鈷胺肌肉注射治療46例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

92例DF患者均為2016年1月至2019年1月南京中醫藥大學沭陽附屬醫院中醫外科門診患者，按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組46例。治療組中男20例，女26例;年齡最小45歲，最大80歲，平均(61±10)歲;糖尿病病程最短3年，最長30年，平均(10.89±4.75)年;空腹血糖為(8.68±1.70)mmol/L，餐后 2 h血糖為(13.01±2.06)mmol/L。對照組中男 18例，女 28例;年齡最小45歲，最大 80歲，平均(61±9)歲;糖尿病病程最短 3年，最長 30年，平均(10.95±4.69)年;空腹血糖為(8.65±1.66)mmol/L，餐后 2 h血糖為(13.05±2.00)mmol/L。兩組患者性別、年齡、病程及血糖指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①符合中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中2型糖尿病和DF相關的診斷標準;②DF的Wagner分級為Ⅰ～Ⅲ級;③無精神疾病史和交流溝通認知障礙。

1.3 排除標準

①合并肝、腎、腦等重要臟器功能障礙或衰竭者;②合并慢性系統性疾病者;③足端皮膚大面積潰爛、創面需行截趾或截肢術者;④過敏體質者。

2 治療方法

兩組均接受常規對癥治療，包括嚴格控制飲食，適度運動，口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖，擴張血管，合并感染者給予積極的抗感染治療。

2.1 對照組

肌肉注射甲鈷胺注射液(山東特利爾醫藥有限公司)0.5 mg，每日1次，共治療3周。

由所求得的相對重要度可知，人力資源政策對精益生產實施結果的影響最大，其次依次是企業績效管理系統、持續改善思想等。由影響因素的相對重要度排序得，在企業實施精益生產時，最應該注意的就是企業的人力資源政策，好的人力資源政策可以凝聚員工的向心力，使員工可以更好地全身心參與精益改革的過程中去，推動改革的成功。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用針刺治療。取雙側三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉。局部皮膚常規消毒后，采用 0.30 mm×40 mm毫針進行針刺，得氣后留針30 min，其間每10 min行針1次。每日1次，每周治療6次，共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 創面微血管密度

兩組治療前后分別取足部創面組織進行病理切片，以CD34標記微血管密度，于顯微鏡200倍視野下觀察創面微血管密度。

3.1.2 神經傳導速度

兩組治療前后分別進行肌電圖檢查，記錄腓淺神經運動、感覺傳導速度。

3.1.3 炎癥因子

兩組治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，以轉速3500 r/min、離心半徑10 cm、離心時間10 min分離血清。檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)、C-反應蛋白(CRP)水平。檢測儀器為美國Beckman Coulter公司AU5800型全自動生化分析儀。TNF-α、IL-8檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑盒由廣州科方生物技術股份有限公司提供;CRP檢測采用干式免疫熒光定量法，試劑盒由韓國Boditech Med Inc提供。

3.2 療效標準

痊愈:臨床癥狀消失，足部潰瘍面愈合。

有效:臨床癥狀較治療前改善，足部潰瘍面積縮小50%以上。

無效:未達到上述標準。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，治療組總有效率為93.5%，對照組為78.3%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時間點創面微血管密度比較

由表2可見，兩組治療前創面微血管密度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療14 d后及治療后創面微血管密度與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療14 d后及治療后創面微血管密度與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后腓淺神經運動、感覺傳導速度比較

由表3可見，兩組治療前腓淺神經運動、感覺傳導速度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后腓淺神經運動、感覺傳導速度與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后腓淺神經運動、感覺傳導速度與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點創面微血管密度比較 (±s)

表2 兩組不同時間點創面微血管密度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療14 d后 治療后治療組 46 4.27±0.94 12.63±1.691)2) 16.38±1.571)2)對照組 46 4.32±0.86 7.82±1.141) 10.02±1.281)

表3 兩組治療前后腓淺神經運動、感覺傳導速度比較(±s，m/s)

表3 兩組治療前后腓淺神經運動、感覺傳導速度比較(±s，m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 運動傳導速度 感覺傳導速度治療組 46 治療前 40.30±5.03 37.47±5.41治療后 54.11±5.861)2) 45.96±6.011)2)對照組 46 治療前 40.25±5.11 37.52±5.32治療后 46.86±5.631) 42.02±5.671)

3.4.4 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較

由表 4可見，兩組治療前各項炎癥因子(TNF-α、IL-8、CRP)指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項炎癥因子指標與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項炎癥因子指標與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TNF-α(ng/mL) IL-8(pg/mL) CRP(mg/L)治療組 35 治療前 22.17±9.02 22.79±6.01 10.18±3.36治療后 13.32±4.521)2) 16.84±4.221)2) 6.57±2.031)2)對照組 35 治療前 22.20±8.56 22.85±5.42 10.25±3.22治療后 16.85±5.111) 19.65±4.891) 7.89±2.121)

4 討論

糖尿病足發生機制較復雜，機體長期處于高血糖狀態下，紅細胞攜氧能力下降，局部供血不足，組織發生缺氧性損傷，易引起血管硬化、血管內皮損傷、微血管形成而形成血栓，導致局部缺血性壞死[6]。組織缺血性病變還可造成神經病變，引起感知覺異常，對外來傷害的反應下降。即使微小的創口也可導致嚴重感染[7]。小血管病變導致基底膜增厚，血管彈性降低，不能及時清除病原菌也會導致感染的發生。嚴重感染可導致創面擴大，嚴重者需要截肢[8]。目前臨床對于 DF的治療以控制血糖、抗感染、營養神經、擴張血管等常規方法為主[9]。

甲鈷胺是一種神經營養劑，屬于內源性輔酶 B12，在外周神經中濃度較高，可直接進入神經元細胞器，參與神經元胸腺嘧啶核苷的合成，并促進葉酸、核酸、蛋白質的利用，從而修復受損的神經元，促進髓鞘形成、軸突再生，對糖尿病周圍神經病變具有一定的治療效果[10]。但其對局部微循環障礙、缺血性壞死無改善效果，單獨應用于DF的療效欠佳[11]。

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，病程日久導致營陰耗損，氣陰兩虛。氣虛無力推動血行，導致血行阻滯，脈絡失養，加之感受外邪，熱毒蘊結而致血痹。治則以行氣活血、通經活絡為法[12]。針刺療法是中醫學特色外治法，可激發經氣，調和氣血，通經活絡[13-15]。本研究選取三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉為針刺穴位，其中三陰交可調補氣血、利濕祛濁;足三里可調理氣血、補中益氣;豐隆可調暢氣血、消腫止痛;陽陵泉可清熱化濕、通絡止痛;陰陵泉可健脾除濕、通利三焦。諸穴合用，共奏通經活絡、調和氣血之功效[16-17]。

本研究結果顯示，治療組治療后總有效率明顯優于對照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可減輕臨床癥狀，使足部潰瘍面縮小或愈合。這是由于甲鈷胺可修復受損的神經元[18-21];針刺可促進下肢血液循環，改善局部組織供血、供氧，減輕炎癥反應、加速創面愈合[22]。兩種治療方法通過不同的作用機制產生協同作用，從而更好地治療DF。病理學檢查發現，治療組治療14 d后及治療后創面微血管密度明顯高于對照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可促進微血管形成，改善局部組織供血、供氧，這可能是本研究方法治療DF的作用機制之一。

糖尿病患者外周神經病變可引起運動、感覺神經傳導速度下降，下肢感知覺功能異常[23-26]。本研究結果顯示，治療組改善腓淺神經運動、感覺傳導速度均優于對照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可促進神經功能恢復。這是由于甲鈷胺可通過轉甲基作用刺激神經元軸漿蛋白質、雪旺細胞卵磷脂合成，修復髓鞘、軸突而加快神經傳導速度[27-30];針刺療法可減輕組織缺血性病變，改善神經元缺血性損傷[31-33]。

糖尿病患者機體處于微炎癥狀態，DF患者炎癥狀態更加嚴重。有研究發現，炎性反應激活可促進細胞凋亡，導致微循環障礙，加重組織損傷，影響創面愈合，因此抑制炎性反應有助于控制DF病情[34]。TNF-α是炎癥反應的起始因子，不僅可引起直接組織損傷，還可促進IL-8等促炎因子合成，進一步加重組織炎性損傷[35]。CRP是機體炎癥反應指標，在感染、炎癥、創傷發生后由肝臟大量合成，引起血清CRP急劇升高[36]。本研究結果顯示，治療組治療后TNF-α、IL-8、CRP指標明顯低于對照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可抑制機體炎癥反應，這可能與針刺療法促進炎性滲出物吸收有關。

綜上所述，針刺配合甲鈷胺肌肉注射是一種治療DF的有效方法，可抑制機體炎癥反應，增加創面微血管密度，加快神經傳導速度，改善足部潰瘍。