腹針配合盆底肌電生物反饋治療腦梗死后尿失禁的療效觀察

華強，夏文廣，種玉飛，王運泰，陳琴，陳玉嬌

(湖北省中西醫結合醫院康復醫學中心，武漢 430015)

腦卒中發病1周后尿失禁的發生率約為42.4%，3個月后發病率為 25.6%[1]，1年后仍達 15%[2]，是腦卒中康復的一大難點。女性、年齡較大、心臟病史、糖尿病史或既往腦血管病史、并發言語障礙等可能是腦卒中急性期并發尿失禁的危險因素[3]。患者往往高齡、合并癥多，臨床易反復發作、易并發褥瘡及尿路感染。尿失禁嚴重影響患者的康復進程和心理健康狀態，使患者生活質量降低，導致焦慮、抑郁的發生率高達80.6%和89.8%[4]，臨床上需要重視并積極防治。臨床實踐證明，針灸治療腦卒中后尿失禁療效確切，采取不同的針灸方法或將針刺與其他方法相結合治療，臨床上可獲得較好的療效。本研究采用腹針配合盆底肌電生物反饋治療腦梗死后尿失禁患者50例，并與盆底肌電生物反饋治療50例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例腦梗死后尿失禁患者均為 2017年 1月至2018年6月湖北省中西醫結合醫院康復醫學中心神經康復病區住院患者，按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。治療組治療期間因未能完成規定療程而脫落 1例;對照組因新發腦梗死脫落1例，并發肺部感染脫落1例，最終納入統計共97例。兩組患者性別、年齡、病程及病變側比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

中風病診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[5]及 1995年中華醫學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，并經顱腦影像學檢查(CT或MRI)確診為首次發病。尿失禁診斷標準參照國際尿控學會的診斷標準[7]，即膀胱和尿道功能障礙(尿急、尿頻、尿失禁);患者有尿意，但難以控制排尿，有不自主性漏尿。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②具有尿失禁的臨床癥狀;③病程在 1個月以上;④生命體征穩定，意識清晰，言語及認知功能基本正常;⑤既往無尿失禁;⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非腦梗死導致的尿失禁;②生命體征不穩定;③合并尿路感染;④有嚴重失語及認知功能障礙;⑤已安裝心臟起搏器或有金屬部件植入治療區域;⑥患有各種血液系統疾病;⑦暈針。

1.5 脫落與剔除標準

①研究過程再發卒中、心梗等或出現嚴重不良事件;②不能完成規定療程。

2 治療方法

2.1 常規治療

所有患者均給予腦梗死常規藥物治療(包括營養神經、改善循環、抗血小板聚集、調脂、調壓、控制血糖、穩定斑塊等)及綜合康復治療。綜合康復治療包括運動療法(PT)、作業治療(OT)、體針、推拿治療、Kegel盆底肌訓練等，由專業康復治療師、針灸推拿醫師及康復護理人員進行。①PT治療，包括良肢位的擺放、關節活動度維持和擴展訓練、神經發育療法、運動控制性訓練、肌力訓練等。每次40 min，每日1次，每周5次，共治療20次。②OT治療，包括滾筒訓練、磨砂板、手指抓握練習、日常生活自理訓練等。每次30 min，每日1次，每周5次，共治療20次。③體針，取穴以手足陽明經、任督二脈穴位為主，患側上肢取肩髃、肩髎、曲池、外關、手三里、手五里、合谷等，下肢取環跳、秩邊、風市、中陽、懸鐘、陽陵泉、足三里、解溪、豐隆、照海、太沖等，由專業針灸醫師進行常規針刺，行平補平瀉法，留針20～30 min。每日1次，每周5次，10次為1個療程，共治療20次。④推拿治療，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關、手三里、合谷、環跳、秩邊、風市、梁丘、血海、內膝眼、犢鼻、陽陵泉、足三里等穴，手法包括揉法、按法、擦法、振法、?法、搖法等，由專業推拿醫師操作。每次30 min，每日1次，每周5次，10次為1個療程，共治療20次。⑤Kegel盆底肌訓練，由護士指導完成，開始訓練時囑患者主動控制排尿，中斷排尿后放松后再繼續排尿以體會恥骨、尾骨肌收縮的部位和感覺;注意避免在膀胱充盈或完全空虛的狀態下進行訓練;指導患者正確地收縮盆底肌，開始時收縮 1～2 s后放松10 s，逐步增加至收縮5～10 s后放松10 s，合理調整收縮頻率，注意訓練的個體化;在患者完全建立場景反射、腹壓增加時也能主動地收縮盆底肌，不引起尿失禁前均堅持訓練;收縮和放松訓練10次為1組，每次1組，一般每日至少進行3～4次，共訓練4周。

2.2 對照組

在常規治療的基礎上采用盆底肌電反饋治療。采用南京偉思醫療科技有限責任公司生產的 MyoTrac Clinical肌電生物反饋訓練系統，治療時患者取平臥位，常規會陰部清潔消毒，使用經浸泡消毒，生理鹽水沖洗后的探頭電極，涂少量潤滑劑后插入陰道(女性)或肛門(男性)內;根據患者尿失禁的特點針對性地選取系統內設定好的治療程序，脈沖頻率為 35 Hz，脈寬為200 μs，刺激前后緩沖時間為1 s，通斷比時間為4 s/6 s。刺激強度由0 mA開始，逐漸調節到患者可適應強度，囑患者隨刺激及反饋聲音或其他可視化信號做自主的盆底肌收縮和放松運動。每次 15 min，每日 1次，每周5次，共治療20次。

2.3 治療組

在對照組的基礎上采用腹針治療。主穴取氣海、關元、中脘、下脘，配穴取曲骨、中極[8]。患者取仰臥位，常規消毒后，采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.25 mm×45 mm毫針緩慢進針1～2寸(注意避開腹主動脈)，得氣后不捻轉提插，中極行針使針感向前陰部放射，留針20～30 min。每日1次，每周5次，10次為1個療程，共治療20次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分

采用ICI-Q-SF評估患者尿失禁嚴重程度，滿分為21分，分值越高提示尿失禁越嚴重，積分降低表示尿失禁癥狀有所減輕。

3.1.2 48 h排尿日記各項指標

記錄患者48 h排尿日記反映患者尿失禁情況，主要包括單次排尿量、排尿間隔、48 h排尿次數及漏尿次數等。

3.1.3 尿流動力學指標

患者至泌尿外科尿流動力學檢測室由專業人員行尿流動力學檢查，測定最大膀胱容量、最大逼尿肌壓、最大尿流率及殘余尿量等指標。

3.1.4 抑郁自評量表(self-rating depression scale， SDS)評分

采用SDS對患者可能并發的抑郁狀態及其程度進行評分。SDS可反映患者的主觀感受及其變化，不需要經專門的訓練，分析較方便，包括20項條目，分為4個級別，總評分滿分為80分，評分越高反映抑郁越重。

3.1.5 簡化生活質量概況(simplified quality of life profile， SQLP)評分

SQLP評分共計30個項目，包括對患者的神經源性膀胱、排尿功能的治療效果及對生活質量的影響程度的評分，特異性和準確性較高，評分降低說明尿失禁對患者帶來的困擾得到改善，功能及生活質量得到提高。

兩組患者治療前后分別對上述觀察指標進行評定。

3.2 療效標準[9]

痊愈:排尿正常，可基本自己控制進行排尿，排尿時有尿感。

顯效:排尿時有尿感，大多數情況可自己控制排尿。

好轉:排尿時有一定控制性，但仍有失控，失控次數較治療前減少1/3以上。

無效:患者治療前后癥狀無改善，小便仍失禁。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。無序分類計數資料比較采用卡方檢驗;有序分類計數資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較

由表2可見，兩組治療前ICI-Q-SF評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后ICI-Q-SF評分與同組治療前比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后ICI-Q-SF評分與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 49 14.80±3.10 6.61±1.811)2)對照組 48 14.40±2.22 9.90±1.741)

3.4.2 兩組治療前后48 h排尿日記各項觀察指標比較

由表3可見，兩組治療前48 h排尿日記各項觀察指標(單次排尿量、排尿間隔、排尿次數、漏尿次數)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后48 h排尿日記各項觀察指標與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后48 h排尿日記各項觀察指標與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。

表3 兩組治療前后48 h排尿日記各項觀察指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后48 h排尿日記各項觀察指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 單次排尿量(mL) 排尿間隔(min) 排尿次數(n/48 h) 漏尿次數(n/48 h)治療組 49 治療前 112.78±17.85 57.12±17.49 28.33±2.71 16.43±4.97治療后 275.29±22.961)2) 161.12±26.551)2) 14.65±1.681)2) 6.04±2.291)2)對照組 48 治療前 111.06±18.16 56.13±17.15 27.42±2.67 15.69±4.50治療后 201.94±8.731) 141.06±27.671) 20.17±2.141) 9.19±2.381)

3.4.3 兩組治療前后尿流動力學各項指標比較

由表4可見，兩組治療前尿流動力學各項指標(最大膀胱容量、最大逼尿肌壓、最大尿流率、殘余尿量)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后尿流動力學各項指標與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后尿流動力學各項指標與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。

表4 兩組治療前后尿流動力學各項指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后尿流動力學各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 最大膀胱容量(mL) 最大逼尿肌壓(cmH2O) 最大尿流率(mL/s) 殘余尿量(mL)治療組 49 治療前 307.88±57.49 72.14±6.75 13.90±4.89 123.20±24.80治療后 382.24±83.091)2) 51.92±5.711)2) 25.33±4.241)2) 70.69±15.491)2)對照組 48 治療前 302.31±54.28 70.33±5.75 13.04±4.11 120.40±24.38治療后 337.88±72.421) 60.38±5.841) 20.17±4.131) 82.98±17.141)

3.4.4 兩組治療前后SDS評分比較

由表5可見，兩組治療前SDS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后SDS評分與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后 SDS評分與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3.4.5 兩組治療前后SQLP評分比較

由表6可見，兩組治療前SQLP評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后SQLP評分與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后SQLP評分與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表5 兩組治療前后SDS評分比較 (±s，分)

表5 兩組治療前后SDS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 49 61.04±7.47 41.06±7.491)2)對照組 48 60.21±6.36 49.40±5.641)

表6 兩組治療前后SQLP評分比較 (±s，分)

表6 兩組治療前后SQLP評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 49 25.00±3.13 15.04±3.251)2)對照組 48 24.27±2.42 19.27±2.441)

3.4.6 兩組臨床療效比較

由表7可見，治療組總有效率為91.8%，對照組為77.1%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應

兩組治療期間均未出現嚴重不良反應。治療組針刺部位少量出血1例，疼痛2例，患者均能耐受，給予常規處理后，患者自行恢復。

4 討論

尿失禁是腦梗死患者常見的并發癥，臨床主要表現為尿急、尿頻、不自主漏尿、夜尿等癥狀[10]。針灸治療腦卒中后尿失禁文獻報道較多，歷史久遠，臨床療效明顯。腦卒中后尿失禁屬中醫學“遺溺”“尿失禁”“小便失禁”等范疇。《諸病源候論·小便病諸候》:“小便不禁者，腎氣虛，下焦受寒也……”指出腎氣的固攝影響著膀胱的儲尿功能，腎與膀胱是尿失禁病變部位，腎氣不固則膀胱不約，可見遺尿[11]。《奇效良方·遺溺失禁》:“蓋心屬火……又腎屬水，合膀胱表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而瀉于小腸針灸治療交通也，若心腎氣弱，陰道衰冷，傳送失度，必遺尿失禁。”進一步明確尿失禁的病機為肝腎不足，并有脾氣虧虛，陽氣衰微，膀胱氣化失司、開闔失度，膀胱失去了“神”的調攝[12]，且與三焦、脾、腎的功能關系密切。在治療原則上，腦梗死尿失禁的針灸治療要重視膀胱局部選穴[13]，以取任脈經穴為主。

現代醫學認為大腦皮質的橋腦、旁中央小葉、內囊、顳葉、額葉等處存在有高級排尿中樞[14]，根據人的意識，通過釋放神經遞質抑制低級尿中樞及控制尿道括約肌收縮來阻斷排尿。盆底肌的功能及排尿環境可影響整個排尿過程[15]。圍繞尿道周圍的盆底肌肉和膀胱逼尿肌對排尿功能有決定性影響。腦梗死后患者體內與排尿相關的神經遞質(膽堿能受體、多巴胺、P物質)的合成與釋放受影響，失去了對低級排尿中樞和支配排尿反射的神經的控制;盆底肌無力、韌帶松弛、膀胱收縮不正常均會引起功能活動亢進[16]。相關研究發現逼尿肌反射亢進、尿道外括約肌無抑制性松弛是卒中后尿失禁患者最常見的尿動力學異常[17]，這對于臨床治療目標的制定與方案的設計具有非常重要的指導意義。此外，認知和言語功能障礙可能加重尿失禁癥狀。在腦卒中尿失禁的治療中應通過各種治療手段增加逼尿肌的穩定性和恢復盆底肌功能，強化大腦皮層對脊骶神經的控制和尿道內外兩個括約肌收縮功能的恢復[18]。

盆底肌電生物反饋治療是目前臨床上常用的治療腦卒中后尿失禁的治療方法，治療時陰部神經的傳入纖維受刺激后，促進了抑制性遞質釋放，能抑制逼尿肌核興奮，逼尿肌收縮被抑制，從而改善膀胱儲尿功能，使患者排尿初始感容量及膀胱最大容量增大[19]。該治療能提高局部神經肌肉興奮性，使提肛肌及其他盆底肌、尿道周圍橫紋肌、尿道外括約肌的肌力得到增強，并反射性抑制逼尿肌的收縮，使尿失禁癥狀得到改善[20]。在長期電刺激后，盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數量可增加，局部肌肉的耐力得到增強。局部電刺激能雙重調節尿道、膀胱的功能，一方面興奮了上胸腰段交感神經及β-腎上腺素能受體，尿道關閉功能得到增強;另一方面使膀胱底變得松弛[21]。在電刺激下，盆底肌得到被動訓練的同時，還可進行主動性訓練，在主動收縮盆底肌時，患者可以得到反饋的被放大成視覺或聽覺信號的信息，學習有意識地控制肌肉的收縮[22]。需要注意的是，長期的、不恰當的電刺激，也可能會加重盆底肌的疲勞。而患者對治療方式中涉及個人隱私的問題往往也存在一定的顧慮。

腹針療法是以中醫學理論為基礎，以神闕調控系統為核心，通過刺激腹部穴位調節臟腑失衡、恢復經脈的調節作用的一種針刺療法。腹針治療腦梗死后尿失禁療效較好，不良反應小，治療費用較低，易被患者接受。本研究所采用的腹針療法治療腦梗死后尿失禁的選穴中包含重要的局部穴位。腦卒中后尿失禁的腹針取穴原則為“引氣歸元”[8，23]，組穴處方為氣海、關元、中脘、下脘，輔穴為曲骨、中極。氣海穴為先天元氣匯聚之處，是補益強壯之要穴，有舉陷升肌之功;關元是小腸的募穴，也是任脈與足三陰經的交會穴，可培腎固本、調氣回陽;中脘是胃之募穴，也是任脈與手太陽經、手少陽經、足陽明經的交會穴，為水谷之海;下脘可補中益氣，能理中焦、調升降。上述4穴合用可以后天養先天。輔穴曲骨是任脈與足厥陰交會之處，膀胱水液聚集于此，有溫補腎陽之功;中極為膀胱募穴，也是足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經和任脈的交會穴，乃膀胱經氣聚集之處，有補腎培元之功，可助膀胱氣化，治療其約束無權導致的尿失禁。有學者通過解剖發現，氣海、中極、關元穴位下分布著骼腹下神經的分支，它們支配著膀胱和直腸的功能活動。腹針治療可調整陰部神經、盆神經等傳入支的興奮性，整合神經元及其相應靶器官的功能，抑制膀胱傳入神經沖動，減少神經遞質的釋放，收縮尿道內外括約肌，從而抑制排尿，緩解患者癥狀[24];還可使周圍及中樞神經興奮性與抑制性得到調節，抑制膀胱逼尿肌收縮，同時可使腰骶部穴下神經沖動傳入得到調節，反射性調節膀胱及尿道的排尿過程[25-26]。

本研究將傳統的腹針療法與盆底肌電生物反饋治療這一現代康復治療技術相結合，通過不同的治療機理和途徑治療腦梗死后尿失禁，取得了較好的臨床效果。本研究結果顯示，治療組治療后ICI-Q-SF評分、48 h排尿日記各項觀察指標、尿流動力學各項指標、SDS評分和SQLP評分均較對照組顯著改善(P＜0.01)，且治療組總有效率明顯優于對照組(P＜0.05)，提示腹針配合盆底肌電生物反饋治療腦梗死后尿失禁療效確切，尿流動力學檢查提示尿失禁相關指標有明顯好轉，并進一步改善患者的抑郁狀態，提高其生活質量。筆者分析其原因可能在于腹針與盆底肌電生物反饋治療相結合，發揮了兩種不同治療方法治療效果的疊加作用，強化治療對局部神經功能恢復的有利影響，加強大腦皮層對脊骶神經的控制，并增加逼尿肌的穩定性，恢復盆底肌的功能，使尿道內外兩個括約肌收縮功能得到恢復，促進了膀胱儲尿排尿功能的恢復和臨床療效的提高，這一方案值得在臨床上深入研究。

本研究存在的不足在于納入的患者例數總體上仍然偏少;治療前未根據患者的尿流動力結果進行分類，以進一步觀察腹針配合盆底肌電生物反饋治療對不同類型腦梗死后尿失禁患者的治療效果，以設計出更有針對性的治療方案和最佳治療參數;未對患者進行隨訪，觀察治療的遠期療效，以確定療效的穩定性。這些不足還有待在今后的研究中做進一步的深入探索。