針?biāo)幉⒂寐?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥療效觀察

李華偉，黨偉利，李偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

孤獨(dú)癥又稱(chēng)自閉癥，是一種廣泛性發(fā)育障礙，多起病于嬰幼兒階段，隨著年齡增長(zhǎng)可表現(xiàn)出人際交往、認(rèn)知功能、語(yǔ)言發(fā)育障礙、行為刻板、智力低下、興趣狹窄等，給患者的生長(zhǎng)發(fā)育和家庭幸福造成不利影響[1]。目前臨床對(duì)于孤獨(dú)癥尚無(wú)特效治療方法，一般以特殊教育、行為干預(yù)等康復(fù)治療為主，可在一定程度上改善病情，促進(jìn)患者身心發(fā)育，但干預(yù)效果并不十分理想，且昂貴的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用使部分患者無(wú)法完成系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練[2]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，兒童孤獨(dú)癥的病位在腦，與心、肝、脾、腎等諸臟關(guān)系密切。心主神志，心失所養(yǎng)導(dǎo)致神志不寧、精神萎靡、交往障礙;肝主疏泄，肝氣郁滯導(dǎo)致情志不舒、內(nèi)心孤獨(dú);腎為先天之本，先天腎精虧虛、稟賦不足;脾為后天之本，氣血生化之源;脾腎虛弱，精血乏源，腦髓失充，導(dǎo)致智力低下。治則以補(bǔ)腎疏肝、寧心聰腦為法[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子表達(dá)增加可能引起突觸可塑性、海馬區(qū)依賴(lài)性記憶破壞，影響認(rèn)知功能[4]。本研究分析了針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療兒童孤獨(dú)癥的臨床療效及對(duì)血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年8月—2018年10月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童腦病診療康復(fù)中心收治的兒童孤獨(dú)癥患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組中男25例，女16例;年齡2～6歲，平均(5±1)歲;病程 1～3年，平均(1.82±0.63)年;采用兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)評(píng)定病情程度，輕-中度孤獨(dú)癥29例，重度孤獨(dú)癥12例。觀察組中男23例，女18例;年齡2～6歲，平均(5±1)歲;病程1～3年，平均(1.91±0.59)年;病情程度，輕-中度孤獨(dú)癥27例，重度孤獨(dú)癥14例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國(guó)精神病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[5]第5版中孤獨(dú)癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證分型按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]分為痰蒙心竅證和心肝火旺證;③所有患者聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)及發(fā)音器官均正常;④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入院前接受過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練或相關(guān)治療者;②伴有嚴(yán)重焦慮及抑郁者;③其他疾病造成的智力低下者;④合并肝腎功能不全及其他重要臟器嚴(yán)重疾病者;⑤過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

在綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺治療?？祻?fù)訓(xùn)練課程包括語(yǔ)言訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析法(ABA)、特殊教育、認(rèn)知障礙訓(xùn)練、感覺(jué)綜合訓(xùn)練等，訓(xùn)練前對(duì)患者全面測(cè)評(píng)，根據(jù)結(jié)果制定個(gè)體化治療計(jì)劃，訓(xùn)練時(shí)間為每次4 h，每周6次。針刺治療取百會(huì)、神庭、腦戶、四神聰、腦空、舌三針、本神，采用0.40 mm×50 mm毫針平刺進(jìn)針，針刺深度為0.5～0.8寸，每隔10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥口服辨證治療?；痉綖槭斓攸S6 g，山萸肉6 g，山藥10 g，牡丹皮6 g，澤瀉 6 g，茯苓 6 g，白術(shù) 6 g，酸棗仁 6 g，遠(yuǎn)志 6 g，木香3 g，陳皮3 g。痰蒙心竅證加法半夏、膽南星;心肝火旺證加石菖蒲、郁金。上藥每日1劑，加水煎煮取汁200 mL，分早晚兩次溫服。

兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清激素水平

分別于治療前、治療6個(gè)月后抽取患者空腹肘靜脈血 3 mL，以轉(zhuǎn)速 3000 r/min、離心半徑 10 cm、離心時(shí)間10 min分離血清，檢測(cè)白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)水平，檢測(cè)方法為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)儀器為美國(guó)BIO-RAD公司680型酶標(biāo)儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為南京建成生物工程研究所。

3.1.2 ABC評(píng)分

包括生活自理、交往、語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，評(píng)分越低表明疾病程度越輕。

3.1.3 文蘭適應(yīng)行為量表(VABS)評(píng)分

包括溝通范圍、日常生活技能范圍、社會(huì)化范圍、動(dòng)作技能范圍、不良適應(yīng)行為，評(píng)分越低表明社會(huì)適應(yīng)及生存能力越低。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)評(píng)分和兒童孤獨(dú)癥行為量表(ABC)評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

顯效:CARS評(píng)分和ABC評(píng)分均較治療前減少10分以上。

有效:CARS評(píng)分和ABC評(píng)分均較治療前減少5～10分。

無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。ABC評(píng)分、VABS評(píng)分等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 87.8%，對(duì)照組為 68.3%，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.556，P=0.033)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后ABC、VABS評(píng)分比較

兩組治療前ABC評(píng)分、VABS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后ABC評(píng)分、VABS評(píng)分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后VABS評(píng)分高于對(duì)照組，ABC評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ABC、VABS評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后ABC、VABS評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) ABC評(píng)分 VABS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 52.73±7.45 38.44±4.021) 48.32±12.96 73.63±10.751)觀察組 41 52.81±8.03 25.34±3.111) 48.27±13.11 83.41±11.141)t - 0.047 16.504 0.017 4.045 P - 0.481 0.000 0.493 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較

兩組治療前血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清t-PA水平高于對(duì)照組，IL-17、IL-1β水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較 (±s，pg/mL)

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較 (±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-17 IL-1β t-PA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 89.33±14.84 72.33±12.051) 180.36±45.66 147.22±41.031) 752.88±298.66 925.33±356.371)觀察組 41 90.02±15.11 46.36±10.371) 178.69±46.21 91.33±35.201) 761.53±288.79 1074.33±402.191)t - 0.209 10.460 0.165 6.620 0.133 1.775 P - 0.418 0.000 0.435 0.000 0.447 0.040

3.4.4 兩組不良反應(yīng)率比較

觀察組不良反應(yīng)率(7.3%)與對(duì)照組(4.9%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)率比較 [例(%)]

4 討論

兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，已有的研究認(rèn)為可能與大腦器質(zhì)性損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)異常、認(rèn)知缺陷、遺傳因素等因素有關(guān)[7]。臨床上尚無(wú)特效治療方法，多采用語(yǔ)言訓(xùn)練[8-10]、異常行為矯正[11]、特殊教育[12-13]、認(rèn)知障礙訓(xùn)練[14-15]、感覺(jué)綜合訓(xùn)練[16-17]等針對(duì)性康復(fù)治療以激發(fā)身體反應(yīng)，促進(jìn)感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言功能，調(diào)整患者動(dòng)作協(xié)調(diào)性，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到完全恢復(fù)的效果，且康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用昂貴，需要家長(zhǎng)投入巨大的人力和財(cái)力，往往導(dǎo)致治療的中斷[18]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，兒童孤獨(dú)癥屬于“心神病變”“五遲”“五軟”“胎弱”范疇，其病位在腦，與心、肝、腎等諸臟關(guān)系密切。治則以補(bǔ)腎疏肝、寧心聰腦為法[19]。針刺法是中醫(yī)特色外治法，針刺頭部穴位可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)。百會(huì)穴為諸經(jīng)脈之會(huì)，針刺可調(diào)節(jié)經(jīng)氣，增強(qiáng)記憶力;針刺四神聰、神庭可清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神;針刺腦戶、腦空可祛風(fēng)開(kāi)竅、止痛止眩;針刺舌三針可清腦醒神、生津清火;針刺本神可祛濕降濁、安神止眩。諸穴合用，共奏開(kāi)竅醒神之功效[20-21]。

中藥口服治療無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者的治療依從性好，本研究選用六味地黃丸為基本方，為治療“五遲、五軟”經(jīng)典名方，熟地黃為君，功擅益精填髓、滋陰養(yǎng)血。山萸肉、山藥共為臣藥，可補(bǔ)益肝、腎、脾、胃。佐以牡丹皮、澤瀉清泄相火、利濕泄?jié)?茯苓和白術(shù)健脾滲濕、燥濕化濁;酸棗仁和遠(yuǎn)志補(bǔ)中益肝、安眠除煩;木香和陳皮理氣化濕、健脾消食。痰蒙心竅證加法半夏、膽南星以豁痰開(kāi)竅;心肝火旺證加石菖蒲、郁金以疏肝降火。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎疏肝、健脾寧心之功效[22-23]。

本研究中觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組治療后VABS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，ABC評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。這一結(jié)果提示，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療可使孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言發(fā)育、社交能力得到更好的提升，感知異常及行為問(wèn)題得到更好的改善。這是由于針刺頭部穴位可促進(jìn)大腦血液循環(huán)、興奮皮質(zhì)，同時(shí)可縮短腦電波P3潛伏期，加快神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[24]。補(bǔ)肝腎類(lèi)中藥可改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng);安神類(lèi)中藥可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而改善孤獨(dú)癥患者的癥狀[25-26]。

有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子表達(dá)異常引起的突觸可塑性破壞、海馬區(qū)依賴(lài)性記憶下降可能是孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制之一[27]。IL-17、IL-1β均是促炎因子，可引起神經(jīng)突觸損傷，并影響自身修復(fù)能力[28-29]。t-PA廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增強(qiáng)突觸可塑性、減輕皮質(zhì)發(fā)育紊亂形成的局灶性斑塊對(duì)大腦功能損害[30-32]。本研究中采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療患者治療后 t-PA水平高于采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療患者，IL-17、IL-1β水平低于采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療患者。這一結(jié)果提示，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療可調(diào)節(jié)患者 IL-17、IL-1β、t-PA的表達(dá)水平，改善患者的癥狀。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這一結(jié)果提示，中藥口服辨證治療安全性高，未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療兒童孤獨(dú)癥療效顯著，可調(diào)節(jié)患者IL-17、IL-1β、t-PA的表達(dá)水平，提高社會(huì)適應(yīng)及生存能力，且安全性高。