針灸治療壓力性尿失禁的隨機對照試驗文獻計量研究

陳妮妮 ，趙培培 ，杜莉 ，林雙 ，汪司右 ，2

(1.上海市婦幼保健中心，上海 200062;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030)

壓力性尿失禁的特點是在腹壓突然增高時，如打噴嚏、咳嗽、大笑或提取重物時，尿液自動流出。調(diào)查顯示中國成年女性尿失禁的患病率為 30.9%，其中壓力性尿失禁患病率為18.9%[1]。本病雖然不是威脅生命的疾病，但難于啟齒的癥狀嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。隨著年齡增長，尿失禁的發(fā)生率也增加。壓力性尿失禁的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)可能存在并發(fā)癥及不良反應(yīng)，因此不是首選療法。目前尚無明確的具有足夠療效治療壓力性尿失禁的藥物[2]。針灸是臨床上常用的保守治療方法，據(jù)報道具有較好的臨床療效[3]。為更好地總結(jié)其治療經(jīng)驗，為臨床提供治療思路和依據(jù)，筆者進行針灸治療壓力性尿失禁隨機對照試驗(randomized controlled trial， RCT)的文獻計量研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究共檢索 7個中英文數(shù)據(jù)庫，即中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、Embase 及 Cochrane CENTRAL。檢索日期截止到2019年3月8日，語種不限。檢索詞包括疾病名稱和干預(yù)措施。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索特征，制定相應(yīng)的檢索策略。如 CNKI的檢索策略為TI=(壓力性尿失禁＋張力性尿失禁＋應(yīng)力性尿失禁)AND SU=(針灸＋針刺＋電針＋頭針＋體針＋腹針＋溫針＋火針＋穴位注射＋穴位埋線＋耳穴埋豆＋穴位貼敷＋穴＋灸)，其中TI為標題，SU為主題。

1.2 納入標準

①研究類型為 RCT;②診斷為壓力性尿失禁;③干預(yù)措施為針灸，干預(yù)穴位描述明確;④對照類型為安慰劑、空白、康復(fù)、藥物、手術(shù)及綜合治療(兩種及以上治療措施 )，針灸＋A vs A類型的研究亦納入，以通過對照可體現(xiàn)出針灸的療效。

1.3 排除標準

①重復(fù)發(fā)表的研究;②僅以摘要形式發(fā)表的研究;③無法下載全文的研究。

1.4 研究篩選和資料提取

按照以上納入排除標準進行文獻的篩選。將數(shù)據(jù)庫檢索的題錄導(dǎo)入文獻管理軟件NoteExpress 3.0中;通過閱讀文獻標題和摘要排除重復(fù)和無關(guān)的文獻;獲取可能相關(guān)的文獻全文，通過閱讀全文進行判斷。

本研究提取的信息包括研究ID、發(fā)表時間、研究人群、樣本量、證型、治則治法、試驗組(觀察組)/對照組干預(yù)措施、治療次數(shù)、結(jié)局指標、結(jié)果判斷。

在制定結(jié)局指標的陽性結(jié)果判斷時，本研究參考了Vickers A等[4]和van Lent M等[5]的陽性結(jié)果判定方法，確定本研究的陽性結(jié)果判斷方法如下，①作者明確結(jié)論為“針灸組療效或安全性優(yōu)于對照組”，判斷為陽性結(jié)果;②作者雖未作出明確結(jié)論，但表述上明顯傾向于“針灸組療效或安全性優(yōu)于對照組”，判斷為陽性結(jié)果;③根據(jù)研究設(shè)計類型、主次要結(jié)局的報告情況，進行陽性結(jié)果的判定(見表1);④如按照以上3步都無法判斷結(jié)果的話，則為“無法判斷”。

表1 不同設(shè)計類型主次要結(jié)局的陽性結(jié)果判斷標準

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將提取數(shù)據(jù)輸入 Microsoft Excel 2007，運用Excel及SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 研究檢索、篩選及提取結(jié)果

在7個中英文數(shù)據(jù)庫中，共檢索到1194篇文獻，最終納入107篇RCT。其中3篇為三臂研究分別提取為2項記錄，共提取110項記錄。

2.2 納入研究的基本信息

在納入的107篇文獻中，104篇發(fā)表在國內(nèi)中文期刊，3篇發(fā)表在國外英文期刊，均為在國內(nèi)進行的研究。

圖1 流程圖

102篇文獻報告了診斷標準，60篇文獻排除了其他類型尿失禁，47篇文獻未排除或未提及。97篇文獻的研究人群為女性，7篇文獻的研究人群為女性和男性，3篇文獻未描述性別。

2.3 干預(yù)措施或?qū)φ疹愋?/h3>

在納入的研究中，針灸的干預(yù)措施具體包括溫針灸、針刺、電針、灸法、穴位埋線、耳穴埋豆、穴位貼敷、穴位注射。

干預(yù)與對照類型最多的依次為溫針灸、電針、針刺、灸法＋康復(fù)vs康復(fù)，具體情況見表2。干預(yù)措施中電針使用最多，其次為溫針灸和針刺，具體見表3。

2.4 證型報告的情況

納入的研究中，共有3項研究報告了具體的證型，分別為腎陽虛、腎氣不固、脾腎兩虛。

2.5 穴位應(yīng)用情況

經(jīng)統(tǒng)計，納入的文獻中共出現(xiàn) 56個穴位，使用頻次≥3次的高頻穴位共27個，按部位分(見表4)，腰骶部穴位最多，但腹部穴位應(yīng)用頻次最高。高頻穴位詳見表5。按所屬經(jīng)絡(luò)分(見表6)，膀胱經(jīng)穴位最多，但任脈穴位應(yīng)用頻次最高，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用的穴位有骶四穴、足運感區(qū)、頂中線，骶四穴的應(yīng)用多于后兩者。穴位特定穴屬性情況見表7，其中部分穴位有多種特定穴屬性。

2.6 結(jié)局指標

復(fù)合結(jié)局運用最多(83/110，75.45%)，其次為國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)(42/110，38.18%)和 1 h 尿墊試驗(32/110，29.09%)。

2.7 陽性結(jié)果的報告情況

105項研究(105/107，98.13%)被判斷為陽性，2項研究(2/107，1.87%)被判斷為陰性。

表2 針灸治療壓力性尿失禁RCT對照類型的分布(頻次≥3次，例數(shù)=110)

表3 針灸治療壓力性尿失禁RCT干預(yù)措施種類的分布(頻次≥3次，例數(shù)=110)

表4 高頻穴位所在部位統(tǒng)計情況

表5 針灸治療壓力性尿失禁RCT的高頻穴位分布情況(頻次≥3次，例數(shù)=110)

表6 高頻穴位所屬經(jīng)絡(luò)統(tǒng)計情況

表7 高頻穴位特定穴屬性統(tǒng)計情況

3 討論

3.1 研究人群

壓力性尿失禁以女性多見，女性壓力性尿失禁的常見病因有尿道內(nèi)括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜及韌帶松弛和尿道高活動性等[6]。男性壓力性尿失禁的常見病因為前列腺切除術(shù)后尿道括約肌的損傷[7]，為醫(yī)源性因素所致，故患病率相對較低。

3.2 對照類型

納入的研究中，對照類型最多的依次為是溫針灸、電針、針刺、灸法＋康復(fù)vs康復(fù);而與安慰針刺/安慰劑比較的較少，無空白對照，可能與國內(nèi)患者在情感上難以接受安慰劑或空白有關(guān)[8]。因此疊加試驗的設(shè)計在臨床上應(yīng)用較廣泛。

3.3 證型分析

壓力性尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“膀胱咳”范疇。《諸病源候論·小便病諸候》:“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”《素問·咳論》:“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿。”可見膀胱失約是其基本病機。腎陽虛、腎氣不足均可引起氣機不暢從而導(dǎo)致膀胱失約。本研究納入的證型主要為腎陽虛、腎氣不固，與其病因病機基本符合。

3.4 常用穴位分析

該病病所膀胱位居下腹部，也鄰近腰骶部，腹部及腰骶部穴位遠較其他部位穴位運用多，可見文獻中近端取穴較多。該病所在膀胱，膀胱經(jīng)所屬穴位最多，但膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行部位主要在背部，使用頻次上不及循行在腹部的任脈穴位。膀胱的感覺傳入神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，其中交感神經(jīng)來自T11-12和L1-2節(jié)段，副交感神經(jīng)為來自脊髓S2-4節(jié)段的盆內(nèi)臟神經(jīng)[9]。本研究中運用較多的腰骶部穴位與支配膀胱的神經(jīng)處于相同或相近的脊髓節(jié)段，刺激這些穴位可能會影響骶髓排尿中樞，進而影響膀胱排尿功能。脾經(jīng)、胃經(jīng)、督脈的穴位亦有較多應(yīng)用，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運則氣機條暢，督脈主一身之陽，可振奮陽氣，溫煦固攝。

師古而不泥于古，本研究發(fā)現(xiàn)不少根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)用穴的文獻，其中應(yīng)用較多的是“骶四穴”，共 5項研究[10-14]。“骶四穴”療法又叫陰部神經(jīng)刺激療法，上針刺點位于骶骨邊緣旁，平第4骶后孔水平處(雙側(cè))，下針刺點位于尾骨尖旁開0.5寸(雙側(cè))[15]。骶骨邊緣旁、平第4骶后孔水平處是陰部神經(jīng)根部經(jīng)過的部位，陰部神經(jīng)含有支配外生殖器和肛門的感覺纖維，在此垂直深刺，針感可放射到尿道或肛門。陰部神經(jīng)在坐骨直腸窩內(nèi)分出會陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。長針從尾骨尖旁向坐骨直腸窩方向斜刺，針尖抵達會陰神經(jīng)時，針感只放射到尿道;給予電刺激時，會使尿道為中心的盆底肌有節(jié)律地向上收縮[16-17]，增強了盆底肌肉力量和尿道括約肌的收縮力量，從而改善了控尿能力。

3.5 結(jié)局指標的分析

本研究中很多試驗未報告安全性結(jié)局，而其是評價干預(yù)措施安全性的重要指標。復(fù)合結(jié)局運用最多，它是將兩種及以上的結(jié)局指標綜合起來評價療效;如結(jié)局指標為有效率，例如其標準為，不自主漏尿次數(shù)明顯減少，尿墊試驗連續(xù)3次以上轉(zhuǎn)陰性，ICI-Q-SF評分減少 30%～99%[18];這種情況可以增加試驗的把握度，獲得具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，更易獲得陽性結(jié)果[19]。因此，臨床試驗建議盡量不采用復(fù)合結(jié)局指標，如果采用，最好同時報告構(gòu)成復(fù)合結(jié)局的各指標結(jié)局。

3.6 陽性結(jié)果影響因素的分析

本研究納入的研究中，陽性結(jié)果比例較高。陽性結(jié)果可能的影響因素有以下幾個方面，①雜志偏重陽性結(jié)果的研究[20]，研究者不能正確認識、解釋陰性結(jié)果而放棄投稿[21];②對于研究者而言，陽性結(jié)果更易發(fā)表;③混雜因素，部分研究文獻未在排除標準中排除其他類型尿失禁，研究對象可能伴隨了其他類型尿失禁，因此結(jié)果中可能混雜了針灸治療其他類型尿失禁的療效;④假陽性結(jié)果，主要結(jié)局指標的統(tǒng)計未進行意向性分析，故提倡臨床試驗在方案設(shè)計時便由統(tǒng)計人員參與撰寫統(tǒng)計分析計劃(SAP)[22];⑤一些臨床試驗是由器械/藥物商資助或操縱的，選擇發(fā)表陽性結(jié)果會對其有利[23]。

3.7 對未來研究的建議

RCT是評價干預(yù)措施療效的“金標準”，其方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量及結(jié)局指標的設(shè)定對療效評價具有非常重要的意義[24-25]。對照類型在試驗設(shè)計時便應(yīng)根據(jù)研究目的、假說而確定，通過對照可以反映干預(yù)措施的療效。樣本量的多少與研究結(jié)論的正確性與否以及研究成本密切相關(guān)[26-27]，樣本量估算應(yīng)根據(jù)研究的假設(shè)檢驗類型來選擇相應(yīng)公式[28]。合理選取能反映干預(yù)措施療效及安全性的結(jié)局指標，并根據(jù)研究目的及疾病特點確定主次要結(jié)局指標。針刺研究可根據(jù)STRICTA[29]來進行規(guī)范報告。中藥復(fù)方可根據(jù)CONSORT中藥復(fù)方擴展聲明[30]來報告。

4 結(jié)論

絕大多數(shù)RCT的結(jié)果提示針灸治療壓力性尿失禁具有較好的療效，但尚需更多設(shè)計嚴謹合理、規(guī)范實施與報告的研究進一步證實。本研究總結(jié)的針灸治療經(jīng)驗可為臨床提供思路和依據(jù)。