骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松伴腰椎退行性疾病效果及影響因素分析

王 科， 路 琪

(1.中國人民解放軍第九六O醫院淄博院區骨一科, 山東 淄博 255300 2.山東省淄博市中西醫結合醫院腎內科, 山東 淄博 255026)

腰椎退行性疾病(disc degenerative disease，DDD)是一種好發于老年人的疾病，臨床多采用椎弓根螺釘(pedicle screw，PS)內固定治療DDD[1]。但多數DDD患者均存在骨質疏松(osteoporosis，OP)的情況，由于該類患者骨密度較差，可降低螺釘把持力，導致螺釘位置改變、松動等，進而引起手術失敗[2]。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate- augmented，PMMA)骨水泥具有顯著的力學強度，在螺釘穩定性方面具有較強的優勢，已被廣泛應用于脊柱內固定術中[3]。基于此，本研究對OP伴隨DDD采用PMMA-PS內固定治療，觀察分析其療效，并進一步分析影響療效的相關因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2014年9月至2019年6月我院診治的80例OP伴DDD患者病例資料，進行回顧性分析，其中男32例，女48例。按照隨治療方法不同分為PMMA組(n=37)和對照組(n=43)，兩組一般資料間差異無統計學意義(P>0.05，表1)。納入標準：①年齡57～75歲者；②術前均行X 線測量儀(dualenergy X- ray absorptiometry，DEXA)測定骨密度，超聲骨密度值(T)<-2.5SD；③術前均行腰椎正側位X線片、腰椎CT及MR檢查，確定為DDD；④均已簽署知情同意書者。排除標準：①術前影像學診斷為DDD，但脊髓或神經根輕度受壓；②存在心肺功能障礙或無法耐受內固定手術者；③病例資料不全者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:①對照組：取患者俯臥位，全麻后，常規后路入路手術，暴露病變節段椎體的棘突、椎板、關節突關節，進釘點選擇腰椎“人”字嵴頂點，次行椎弓根開口、開路、置入導針、測深，探得釘道四壁及底部堅硬，無落空感，置入定位針；“C”型臂X線機透視定位針位后，通過攻絲(直徑5.5mm)進一步擴張釘道。確定周圍骨質完整后，置入螺釘并擰緊，螺釘深度為椎體的前面1/3。②PMMA組：擴張釘道步驟同對照組，之后調配骨水泥，當其呈面團狀時，通過注射器將骨水泥注入骨水泥推桿中，置入推桿，每個釘道注入約1.5mL的骨水泥，邊注入邊退出骨水泥推桿，骨水泥充滿整個釘道為止。接著快速擰入全部椎弓根螺釘，行C臂X光機透視觀察，內固定后骨水泥在椎體內的彌散情況。一般調制骨水泥1次可完成四個釘道的操作，若需置入≥6枚椎弓根螺釘，則需分兩次調配骨水泥完成。最后C臂X光機透視確認骨水泥與螺釘結合良好，沖洗創口，放置引流管，縫合切口，全程無菌操作。以上操作均由同一醫師統一完成。

1.3術后處理:術后24～48h內拔除引流管。術后應用預防性的抗感染藥物3d。術后臥床休息1個月，下床活動需給予腰部支具保護，支具保護1～2個月。術后長期常規抗OP治療。

1.4觀察指標:①記錄術中出血量、手術時間及螺釘松動率；②術前及術后3個月，利用PACS圖像工作站，通過側位X線片測量計算兩組患者相鄰椎間隙高度、固定節段Cobb角變化；③疼痛緩解：術前及術后3個月，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評價疼痛改善情況，按“0～10”分計算，得分越高示疼痛越嚴重；④下腰痛改善：術前及術后3個月，采用日本矯形外科學會(JOA)[4]腰痛評分評價神經功能的改善情況，包括4個維度，最高分為29分，得分越高示功能障礙越輕；⑤功能障礙：術前及術后3個月，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[5]評分評價功能障礙的改善情況。共包含單項功能、疼痛和個人綜合功能3個維度，10個條目，每條按“0～5”分計算，得分越高示功能障礙越嚴重。根據ODI評分判斷術后恢復效果，≤49%為恢復良好，≥50%為恢復不良。

2 結 果

2.1兩組手術資料比較:兩組術中出血量、手術時間及螺釘松動率間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。PMMA組未有1例發生骨水泥滲漏的情況。

表2 兩組手術資料比較

2.2兩組術前術后相鄰椎間隙高度、固定節段Cobb角變化:術后3個月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節段Cobb角均較術前與對照組有明顯改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前術后相鄰椎間隙高度固定節段Cobb角變化

2.3兩組術前術后VAS、JOA、ODI評分比較:術后3個月，兩組的VAS、ODI評分均明顯低于術前，而JOA指數則明顯高于術前(P<0.05)；術后3個月，PMMA組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，而JOA指數則明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前術后VAS JOA ODI評分比較

表5 影響PS內固定術后恢復效果的單因素分析

2.4影響PS內固定術后恢復效果的單因素分析:術后3個月復查，80例患者中共發現恢復不良者22例(27.50%)，良好者58例(72.50%)。恢復良好與恢復不良者在年齡、骨密度、手術方式、術前VAS及術前JOA評分間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5Logistic多元回歸分析結果:將PS內固定術后恢復效果作為因變量，其中恢復良好=1，恢復不良=2。將單因素分析結果中存在差異的年齡(≥65歲=1，<65歲=2)、骨密度、手術方式(PMMA-PS內固定=1，PS內固定=2)、術前VAS及術前JOA評分5個因素作為自變量，進行多元logistics回歸分析，結果顯示：術前VAS評分為影響PS內固定術后恢復效果的危險因素(P<0.01)；而骨密度較高、PMMA-PS內固定手術為PS內固定術后恢復效果的的保護因素(P<0.05)。見表6。

表6 Logistic多元回歸分析PS內固定術后恢復效果的影響因素

3 討 論

DDD是一種好發于女性、老年人的腰椎疾病，該病可由椎間盤變性等發展為腰椎不穩，進而引發腰腿疼痛。目前臨床多常用PS內固定來促進椎間植骨融合，但由于DDD患者多存在OP，其椎體骨量減少，可使骨-釘界面無法牢固連接，從而引起螺釘松動，影響螺釘內固定效果。既往研究[6]也曾指出，骨密度降低，螺釘的最大拔出力也隨之下降，兩者呈明顯正相關。故而提高DDD伴OP患者骨密度，是增強螺釘穩定性的關鍵。PMMA是一種高分子材料，具有迅速凝固及機械強度高等特點，已被證實可增加OP患者內固定的穩定性及抗疲勞能力[7]。國內[8]等研究報道稱，置入PMMA后，迅速擰入PS，可使PMMA充分滲透進骨質間隙，起到加強骨質的作用。而本研究也在注入PMMA后，迅速擰入PS，結果顯示術后3個月，未發生1例滲漏及螺釘松動的情況，證實了面團期PMMA的強化效果較佳。

本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間及螺釘松動率間差異均無統計學意義(P>0.05)。但國內研究[9]曾指出，CPS內固定手術時間短于PMMA，與本研究結果存在差異的原因可能與選擇的手術方式及研究樣本不同有關。固定節段Cobb角是臨床用于判斷脊柱穩定性的常用指標，而相鄰椎間隙高度可反應相鄰椎體的形態改變。本研究結果也發現，術后3個月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節段Cobb角均較術前與對照組有明顯改善(P<0.05)。另有研究[10]也表明，PMMA強化后可減少傷椎Cobb角矯正丟失率。提示與單純PS內固定比，PMMA強化可明顯縮小相鄰椎體椎間隙，提高脊柱穩定性。且本研究結果還發現，兩組術后3個月的VAS、ODI評分、JOA指數均價術前有明顯改善，但PMMA組的改善程度更佳(P<0.05)，與國內研究[7]結果基本一致。提示PMMA對OP伴DDD的功能改善效果較好。考慮原因為PMMA滲透力較強，注入釘道后可迅速滲透到稀疏的骨小梁間，再經由擰入PS螺釘的壓力，可更加深入填充周圍骨質，與骨、釘形成統一的整體，使患者獲得持久、堅強的脊柱內固定，最終促進患者早日恢復腰椎功能。

本研究單因素分析結果表明，年齡、骨密度、手術方式、術前VAS及術前JOA評分與恢復效果有關，而進一步的logistic回歸分析結果則顯示：術前VAS評分較高為影響PS內固定術后恢復效果的危險因素，而骨密度較高、PMMA-PS內固定手術則為恢復效果的保護因素(P<0.05)。術前VAS評分越高，提示患者疼痛越嚴重，OP病情也更加嚴重，且患者更不愿配合完成手術，導致手術治療效果較差。國內對骨折患者的研究[11]也曾指出，骨密度>-2.5SD者，功能恢復效果好于低密度者，且其為恢復效果的影響因素。考慮原因為骨密度越高，更有利于達到堅強內固定，增強螺釘把持力，避免螺釘松動，故骨密度升高、PMMA-PS內固定可作為恢復效果的保護因素。

綜上所述，與常規內固定比，PMMA-PS內固定可明顯改善OP伴DDD患者疼痛，促進功能恢復，同時臨床可通過OP藥物治療增強骨密度，或PMMA強化內固定等方式，改善術后恢復效果。但本研究尚存不足，如研究樣本較小，未研究PMMA--PS內固定手術對患者遠期預后的影響等，需行進一步的大樣本研究檢驗。