動脈瘤性蛛網膜下腔出血伴神經源性肺水腫一例

張欣 楊志剛

患者男性，70歲。持續頭痛、頭暈3．50小時伴反復嘔吐入院。患者于2019年6月28日20∶30左右無明顯誘因突發劇烈頭痛、頭暈，伴意識喪失數分鐘，神志清醒后出現惡心并反復嘔吐，嘔吐物為胃內容物，病程中無胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難等癥狀。既往有原發性高血壓病史30年，規律服用硝苯地平（拜新同）30 mg/d，血壓維持在140/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）；高脂血癥病史10年，間斷服用阿托伐他汀20 mg/d，血脂控制不詳。入院后急診查體：體溫36．7℃，心率71次/min，呼吸25次/min，血壓200/99 mm Hg。查體合作，神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，肌力和肌張力正常，共濟運動和感覺系統檢查無明顯異常，頸項強直，病理征陰性。Glasgow昏迷量表（GCS）評分14分，其中呼喚睜眼3分、正確回答問題5分、可按指令活動肢體6分，Hunt-Hess分級Ⅱ級。頭部CT顯示蛛網膜下腔出血（圖1），胸部CT未見異常（圖2）。急診行全腦血管造影（6月29日1∶35），可見右側頸內動脈后交通段動脈動脈瘤，大小約3．00 mm×2．90 mm×2．90 mm，瘤頸3 mm，于全身麻醉下行支架輔助彈簧圈栓塞術，選擇LVIS支架（3．50 mm×15．00 cm，美國Microvention公司）覆蓋1/2瘤頸，再依次選擇3 mm×4 cm、2 mm×6 cm和1．50 mm×3．00 cm彈簧圈栓塞動脈瘤，實時腦血管造影顯示動脈瘤栓塞致密，后交通動脈顯影良好（圖3）。術后常規轉入神經重癥監護病房，分別以甘露醇125 ml/8 h靜脈滴注、尼莫地平1 mg/h靜脈泵入，控制顱內壓、緩解腦血管痙攣。發病后15小時（6月29日11∶17）患者主訴頭痛，但無憋、喘表現和主訴。常規復查CT，蛛網膜下腔出血無明顯變化（圖4）；胸部CT顯示，右肺上葉后段呈片狀、條片狀高密度影，邊緣模糊（圖5），未予特殊處理。發病后45小時（6月30日17∶00）逐漸出現低熱、房顫、低氧血癥等癥狀與體征；聽診雙肺呼吸音增粗，但未聞及明顯啰音；實驗室檢查血白細胞計數13×109/L［（4～10）×109/L］，動脈血氧分壓（PaO2）60 mm Hg（80～100 mm Hg）、氧合指數（OI）為150（≥200），氨基末端B型利尿鈉肽前體（NT-proBNP）758．20 pg/ml（0～300 pg/ml）；床旁胸部X線檢查顯示雙側中下肺野紋理增多、增粗，不排除外支氣管炎可能（圖6）。根據患者臨床表現及輔助檢查結果，擬診吸入性肺炎，予抗感染、抗心律失常治療，頭孢呋辛1．50 g/次（3次/d）靜脈滴注，鹽酸胺碘酮先以負荷劑量150 mg靜脈注射再以1 mg/min靜脈泵入，持續6小時后改為0．50 mg/min。發病后84小時（7月2日8∶00）病情突然惡化，出現嚴重低氧血癥、高熱；聽診雙肺可聞及明顯干濕啰音，以右側明顯；血常規白細胞計數18．60×109/L、中性粒細胞比例0．848（0．40～0．75），動脈血氣分析pH值7．38、PaO236 mm Hg、氧合指數＜100、二氧化碳分壓（PaCO2）為42 mm Hg（35～45 mm Hg），NT-proBNP 2404．01 pg/ml；復查頭部CT（7月2日9∶00）顯示顱內出血明顯吸收（圖7）；胸部CT（7月2日9∶00）顯示雙肺紋理增多，可見多發片狀、條片狀高密度影，邊緣模糊（圖8）；床旁胸部X線檢查（7月2日10∶00）顯示雙肺野紋理增多、增粗，可見大片狀模糊陰影，密度較均勻（圖9）；經口氣管插管可吸出大量血性痰液，連續三天病原學檢測均呈陰性。結合病史、臨床表現、實驗室和影像學檢查，臨床診斷為神經源性肺水腫。遂經靜脈泵入咪達唑侖0．05 mg/（kg·h）和芬太尼0．025 mg/h，充分鎮靜、鎮痛，機械通氣模式為容量控制通氣（VCV）模式、潮氣量（VT）6 ml/kg、呼吸頻率16次/min、吸入氧濃度（FiO2）60%、呼氣末正壓通氣（PEEP）12 cm H2O（1 cm H2O=0．098 kPa）。治療原則仍以緩解腦血管痙攣、抗感染和抑制炎癥反應為主，繼續靜脈泵入尼莫地平1 mg/h，美羅培南1 g/次（3次/d）、萬古霉素1 g/次（2次/d）和甲潑尼龍120 mg/d（甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg溶于100 ml生理鹽水中）靜脈滴注，同時間斷行腰椎穿刺術監測顱內壓、引流血性腦脊液。機械輔助通氣24小時后（7月3日11∶00）氧合指數升至200，體溫恢復正常，胸部X線檢查顯示肺部滲出影明顯好轉，繼續機械輔助通氣，FiO2、PEEP分別下調至50%和9 cm H2O。機械通氣48小時后（7月4日13∶00）氧合指數無明顯變化，胸部X線檢查顯示肺部滲出影進一步好轉，持續機械輔助通氣，PEEP下調至7 cm H2O，甲潑尼龍減至80 mg/d；機械通氣72小時后（7月5日13∶00）氧合指數升至260，聽診雙肺濕啰音基本消失，停用咪達唑侖，調整通氣模式為容量-同步間歇指令通氣（V-SIMV）模式、潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率8次/min、FiO240%、PEEP 5 cm H2O、壓力支持水平（PS）5 cm H2O；繼續機械輔助通氣96小時后（7月6日13∶00）患者神志清楚，體溫正常，心率和血壓穩定，氧合指數＞400。通過自主呼吸試驗（SBT）后撤離呼吸機、拔除氣管插管；甲潑尼龍劑量減至40 mg/d。拔管20小時后（7月6日9∶00），鼻導管吸氧3 L/min，體格檢查神志清楚，體溫36．5℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血壓154/73 mm Hg，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%；胸部X線檢查顯示雙肺滲出影基本吸收（圖10）。遂自神經重癥監護病房轉入普通神經外科病房。

圖4發病15小時（術后6小時）頭部CT顯示，蛛網膜下腔出血較入院時無明顯變化（箭頭所示）圖5發病15小時（術后6小時）胸部CT顯示，右肺上葉后段呈片狀或條片狀高密度影，邊緣模糊（箭頭所示）圖6發病45小時床旁胸部X線顯示，雙側中下肺野紋理增多、增粗，不排除支氣管炎可能圖7發病84小時頭部CT顯示，與入院時相比，顱內出血明顯吸收（箭頭所示）Figure 4 Head CT at 15 h after onset(6 h after surgery)showed no obious changes of SAH(arrow indictaes)．Figure 5 Lung CT findings at 15 h after onset(6 h after surgery)showed patchy and strip hyperintensity in the posterior segment of right upper lung(arrow indicates)．Figure 6 Bedside chest X-ray at 45 h after onset showed increased lung marking in bilateral middle and lower lung fields,except for bronchitis．Figure 7 Head CT at 84 h after onset showed ICH was significantly absorbed(arrow indicates)．

圖8發病84小時胸部CT顯示，雙肺紋理增多，可見多發片狀或條片狀高密度影，邊緣模糊圖9發病85小時床旁胸部X線顯示，雙肺野紋理增多、增粗，雙側肺野可見大片狀模糊陰影，密度較均勻圖10床旁胸部X線檢查所見10a機械通氣24小時后雙側肺野紋理增多、增粗，大片狀模糊陰影，密度較均勻，較發病85小時有所減少10b機械通氣48小時后雙側肺野紋理增多、增粗，大片狀模糊陰影較機械通氣24小時明顯吸收10c拔管后20小時雙側肺野紋理增多、增粗，較機械通氣48小時明顯好轉Figure 8 Lung CT at 84 h after onset showed increased lung texture,multiple patchy and strip patchy hyperintensity with blurred edges．Figure 9 Beside chest X-ray at 85 h after onset showed increased and thickened lung field texture,and large patch-shaped fuzzy shadows were seen in both lung fields with uniform density．Figure 10 Bedside chest X-ray findings After 24 h of mechanical ventilation showed increased and thickened lung field exture,and large patching and fuzzy shadows were seen in both lung fields,with more uniform density and less density than before(Panel 10a)．After 48 h of mechanical ventilation showed increased and thickened lung marking,and large fuzzy shadow absorption were seen in both lung fields(Panel 10b)．At 20 h after tracheal intubation showed the both lungs texture was increased and thickened,which was better than before(Panel 10c)．

討 論

神經源性肺水腫（NPE）系指在無心臟、肺、腎臟等疾病的情況下，中樞神經系統損害導致的急性肺水腫，亦稱中樞性肺水腫或腦源性肺水腫。關于中樞神經系統損傷繼發肺損傷的報道最早可追溯到19世紀70年代［1-2］。Cushing于20世紀初首次闡述中樞神經系統損害與血流動力學障礙的聯系，至1918年Moutier報告戰傷中的顱腦創傷患者常發生致死性肺水腫，此后，醫學界逐漸形成“神經源性肺水腫”概念，但多為病例報道或小樣本研究，實際上尸檢所呈現的神經源性肺水腫遠多于臨床所見［3-4］。

本文患者發病早期雖數次嘔吐胃內容物，但胸部CT檢查未見明顯異常，動脈血氣分析各項參數基本在正常參考值范圍內；且胸部影像學首發異常部位為右肺上葉后段，與常見的吸入性肺炎不符；此外，機械輔助通氣后可見血性痰液，未見食物殘渣，故排除吸入性肺炎的可能。結合本文患者診治過程，分析神經源性肺水腫的發生原因可能為：（1）神經源性肺水腫的診斷為排他性診斷，應符合嚴重中樞神經系統疾病病程中突發呼吸困難、紫紺、白色或粉紅色泡沫痰、肺部大量濕性啰音，同時排除補液原因導致的急性左心衰竭，且無原發性心臟、肺、腎臟疾病［5］。本文患者在治療過程中，盡管因應激反應出現白細胞計數和體溫升高、心率增快等現象，使得血清NT-proBNP升高，在無絕對證據排除感染和心功能障礙的情況下，干擾對神經源性肺水腫的診斷［6］。（2）目前公認神經源性肺水腫的診斷標準包括氧合指數＜200［5，7］，可能忽略疾病早期出現肺水腫但氧合指數≥200的患者。Meguro等［8］認為，隨著Hunt-Hess分級的增加，神經源性肺水腫發病率和嚴重程度呈逐漸升高趨勢。關于神經源性肺水腫的發病機制，目前已取得共識的理論是血流動力學說和肺血管通透性學說，這兩種作用機制均從病生理學角度闡明交感神經系統在神經源性肺水腫發病過程中的中介作用［3，9］，并且二者可能同時存在［10-11］。因此推斷中樞神經系統損傷致顱內壓增高均可引起不同程度的交感神經興奮，從而誘發不同程度肺水腫，這可能是廣義的神經源性肺水腫。其中部分病例病情嚴重，氧合指數＜200，是臨床可監測到的神經源性肺水腫［7］。例如本文患者發病后15小時胸部CT可見局灶性斑片狀影，可能已發生神經源性肺水腫，但尚無臨床癥狀。（3）神經源性肺水腫的病因幾乎涵蓋所有中樞神經系統損傷［12］，包括顱腦創傷、腦出血、蛛網膜下腔出血［13］、腦梗死、腦炎和（或）腦膜炎［14］、腦腫瘤［15］等，以及新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）、全面性強直-陣攣發作（GTCS）［16］、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、神經外科手術、氣腦造影術、電痙攣治療、絞刑、自縊等。由此可見，神經源性肺水腫病例散發于各科，從而給系統性診治帶來困擾。

治療方面，一是積極處理原發病，控制顱內壓；二是積極處理低氧血癥、加強液體管理，緩解肺水腫［2，17-18］。研究顯示，對于神經源性肺水腫患者，早期行呼吸機輔助通氣，尤其是呼氣末正壓通氣的應用可糾正低氧血癥［19-20］。本文患者的診治過程也充分說明了機械輔助通氣和呼氣末正壓通氣的重要性。然而，臨床上除了重癥醫學科、呼吸科、急診科等科室具備機械通氣的條件，更多的科室并無相關設備和專業人員。因此，對神經源性肺水腫的早期識別即顯得尤為重要，特別早期發生肺水腫但并無嚴重低氧血癥的患者，如果能夠做到早期識別并集中治療，出現機械通氣指征時立即進行氣管插管呼吸機輔助通氣，可以降低病死率。

利益沖突無