TREVO支架取栓術治療分支動脈病變致急性缺血性卒中療效及安全性研究

吳衛平 王寧 張楊 楊偉利 楊漢卿 胡俊剛 王辰龍 呼群

急性缺血性卒中是由各種原因引起的顱內血管急性閉塞，包括腦動脈血栓形成及腦動脈血栓栓塞，約占全部腦卒中的80%以上，可以導致嚴重的腦梗死，具有較高的病死率和病殘率，治療的關鍵是盡早開通閉塞血管、恢復腦血流、挽救缺血半暗帶［1］。針對急性缺血性卒中早期再通的治療方法首推rt-PA靜脈溶栓［2-3］，然而由于溶栓藥物出血風險高、血管再通率低，以及嚴格的用藥指征和時間窗限制，僅1%～2%的患者能從中獲益［4-5］。近年來，隨著支架取栓技術的不斷進步，加之其較長的治療時間窗、較高的血管再通率和良好的預后等優點，被越來越多地應用于急性缺血性卒中的治療［6］。目前關于支架取栓血管再通治療的臨床研究，主要集中在頸內動脈（ICA）遠端、基底動脈或大腦中動脈（MCA）M1段等顱內大血管病變［7］，較少關注大腦中動脈M2/M3段、大腦后動脈（PCA）P1/P2段等顱內分支動脈病變。2017年3月至2019年9月民航總醫院血管介入科采用TREVO支架取栓術治療85例急性缺血性卒中病例，其中9例為顱內分支動脈病變引起的急性缺血性卒中，本研究擬對此組患者的治療及預后情況進行總結分析，以探討TERVO支架取栓術治療顱內分支動脈病變致急性缺血性卒中的療效及安全性。

對象與方法

一、病例選擇

1．納入標準（1）急性缺血性卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］所公布的標準。（2）依據《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》［9］施行血管內介入治療。（3）CTA和（或）DSA提示為大腦中動脈M2/M3段或大腦后動脈P1/P2段血管閉塞。（4）前循環病變發病時間＜6 h、后循環病變發病時間＜24 h；或發病時間雖已超過時間窗但經CTP提示核心梗死灶體積＜70 ml且缺血組織/核心梗死灶體積比值≥1．80、缺血半暗帶體積≥15 ml［10］。（5）年齡18～90歲。（6）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分或初始NIHSS評分＜6分但神經系統癥狀與體征逐漸加重或持續1 h以上仍未緩解。（7）發病前改良Rankin量表（mRS）評分＜2分。

2．排除標準（1）頭部CT顯示腦出血或可見明顯梗死灶。（2）因中毒、貧血、休克、低血糖等原因引起的神經功能癥狀。（3）存在心臟、肝臟、肺、腎臟等重要臟器功能障礙。（4）血管再通治療前曾服用過降壓藥，收縮壓≥190 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg。（5）近2周有大型外科手術史。（6）近3周發生過內臟出血或顱內出血。（7）合并嚴重糖尿病或高血壓。（8）妊娠期女性。

3．一般資料選擇2017年3月至2019年9月在民航總醫院血管介入科行TREVO支架取栓術且診斷明確的顱內分支動脈病變致急性缺血性卒中患者9例，男性5例，女性4例；年齡56～78歲，平均（68．11±6．81）歲；既往史及不良嗜好有吸煙（6例），高血壓（7例），糖尿病（5例），高脂血癥（4例）；閉塞性病變所累及顱內分支動脈分別為大腦中動脈M2段（5例），大腦中動脈M3段（2例）和大腦后動脈P1段（2例）；發病至入院時間為1．75～8．50 h，平均（3．68±2．09）h（表1），均為急性發病，臨床表現為不同程度的肢體功能障礙、意識障礙、凝視或言語不利，術前分別于我院或外院行頭部CT平掃以排除腦出血，并初步判斷病變部位及腦梗死情況。

二、治療方法

1．術前檢查患者入院后先經綠色通道急診行頭部CT平掃以排除出血性卒中，然后完善實驗室和心電圖等相關檢查，診斷明確的患者進一步行NIHSS量表測試，以評價神經功能缺損程度。凡符合溶栓治療時間窗（發病時間＜4．50 h）且家屬簽署知情同意書者，可于取栓術前先行rt-PA靜脈溶栓，劑量為0．90 mg/kg，最大劑量90 mg，先于1 min內靜脈推注總劑量的10%，然后將其余90%于60 min內持續靜脈滴注；對于診斷明確、發病時間＜6 h且家屬要求行介入干預的患者，經急救綠色通道直接行全腦血管造影及支架取栓術；而發病時間≥6 h或發病時間＜6 h但家屬要求進一步行影像學評估者，均接受CTA和CTP檢查。

2．TREVO支架取栓術（1）主要手術器械：8F動脈鞘、0．035 in泥鰍導絲（150 cm）由日本Terumo公司提供；5F單彎造影導管（100 cm）和8F導引導管（90 cm）為美國Cordis公司產品；0．014 in Synchro神經微導絲（300 cm）、Pro-18微導管（150 cm）、TREVO取栓支架（4 mm×20 mm）由美國Stryker公司提供；6F Navien中間導管購自美國Medtronic公司。（2）手術過程：全程進行血氧、血壓及心電監測。患者仰臥位，不能很好配合術者操作的患者，可于右側腹股溝皮紋上方約1．50 cm、股總動脈搏動處以1%利多卡因行局部浸潤麻醉；持續躁動或伴嘔吐者，則須行氣管插管靜脈吸入復合麻醉。采用Seldinger技術穿刺右側股總動脈，置入8F動脈鞘，在0．035 in泥鰍導絲的配合下，經動脈鞘引入5F單彎造影導管行全腦血管造影，明確閉塞血管及側支血管代償情況，經泥鰍導絲引入8F導引導管，在0．014 in Synchro神經微導絲的導引下將6F Navien中間導管盡量接近閉塞血管，經神經導絲引入Pro-18微導管至閉塞血管遠端，經微導管“冒煙”證實其在真腔且遠端動脈血流通暢。經微導管將TREVO取栓支架送至血栓處，經中間導管“冒煙”確定TREVO支架有效置入取栓段血管并完全覆蓋血栓，采用SWIM技術緩慢釋放支架，攝片觀察TREVO支架展開的位置、形態，再次經中間導管“冒煙”，判斷閉塞血管及其遠端再通情況，取栓支架在血栓處停留4～5 min后撤除微導管，將中間導管和取栓支架一起自導引導管內撤出，用50 ml注射器持續行負壓抽吸中間導管，撤出取栓支架及中間導管后以2個20 ml注射器抽吸導引導管內可能脫落的血栓。檢查取栓支架及中間導管取栓情況并再次行全腦血管造影，明確閉塞動脈血流再通效果，血管再通不良者，可重復取栓，但連續取栓3次仍未達預期效果者，須即刻終止取栓；持續監測30 min，前向血流良好者即可結束手術。（3）抗凝和抗血小板治療：本組9例患者術前未曾接受過抗血小板藥物治療，術前未行rt-PA靜脈溶栓治療的患者，股動脈穿刺成功后經靜脈途徑予以3000～5000 IU普通肝素，并根據手術時間追加維持劑量（1000 IU/h）；術前接受過rt-PA靜脈溶栓的患者，取栓術前不予普通肝素治療。術中導引導管和中間導管保持肝素氯化鈉溶液持續滴注，在行腦血管造影及抽、取栓時可經三通閥暫時關停。血管再通后，經中間導管或微導管緩慢推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0．05 g/L）8～10 ml，術后持續靜脈泵入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0．05 g/L，6 ml/h），術后24 h復查頭部CT如無出血則疊加阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，重疊治療4～6 h后停用替羅非班；阿司匹林聯合氯吡格雷持續應用3個月，然后任選其中一種終身服藥；存在無癥狀性腦出血患者，則需繼續單獨應用替羅非班并及時行影像學復查，根據復查結果判斷是否停用替羅非班或疊加阿司匹林和氯吡格雷。

表1 9例顱內分支動脈病變致急性缺血性卒中患者的一般資料Table 1.General information of 9 patients with acute ischemic stroke caused by brachial artery disease

3．圍手術期處理術后即刻行Dynasty-CT（Artis zee/Q，德國Siemens公司）檢查以明確是否存在顱內出血；術后第2天復查CT和（或）MRI以了解是否存在顱內出血或腦梗死進展；術后第3～4天復查頭顱MRI、CTA和（或）MRA，了解血管再通及腦梗死情況。術后收縮壓控制在100～140 mm Hg，血壓控制不良者可予4 g/L鹽酸烏拉地爾注射液持續靜脈泵入，根據血壓情況隨時調整泵入速率及持續時間，同時輔助改善循環、營養支持等藥物治療。術后恢復良好者，經2周內科治療及康復訓練后出院；對于術后發生不良事件者，則應通過實驗室和影像學檢查及時明確病因，同時聯系神經內科、神經外科等相關科室會診，制定進一步治療方案，必要時可轉入重癥監護病房。

圖1術中腦血管造影所見1a右側大腦中動脈M3段未顯影，局部血栓形成（箭頭所示）1b取栓支架送達預期位置并釋放，完整覆蓋血栓（箭頭所示）1c閉塞血管血流通暢，遠端分支顯影良好Figure 1 Intraoperative cerebral angiography No flowing was observed in the M3 segment of right MCA,suggesting local thrombosis(arrow indicates,Panel 1a)．The stent was put in place and then released,completely covering the thrombus(arrow indicates,Panel 1b)．The flowing of the target vessel was restored after thrombectomy,also the distal branch showed well(Panel 1c)．

4．觀察指標記錄發病至取栓時間、取栓次數、取栓成功率、血管再通率，以及術后并發癥發生情況。（1）術后血流再通評價：術后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價血流再通情況。0級，無灌注，閉塞血管遠端未出現前向血流；1級，微量滲透性灌注，閉塞血管供血區可見對比劑通過，但造影期間未使閉塞遠端的血管床顯影；2a級，對比劑進入閉塞血管遠端或自遠端清除的速度較未閉塞血管緩慢，閉塞血管遠端血管床可部分顯影，血管充盈區域小于整個血管區域1/2；2b級，對比劑進入閉塞血管遠端或自遠端清除的速度較未閉塞血管緩慢，閉塞血管遠端血管床充盈區域大于等于整個供血血管區域1/2；3級，完全灌注，對比劑進入閉塞血管遠端或自遠端清除的速度與未閉塞血管相同。mTICI分級≥2b級，為血管再通成功；＜2b級，為血管再通不良。（2）神經功能缺損程度評價：術前及術后14 d采用NIHSS量表進行神經功能缺損程度評價，主要包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視共11項內容，評分范圍0～42分，分值越高、神經功能缺損程度越嚴重。（3）預后評價：術后90 d通過血管介入門診或電話進行隨訪，采用mRS量表評價患者預后，mRS≤2分為預后良好、＞2分為預后不良。

結 果

本組9例患者中5例于術前行rt-PA靜脈溶栓治療，2例溶栓后癥狀緩解、3例神經功能缺損癥狀與體征無改善或進一步加重。9例患者均接受支架取栓，其中8例發病至取栓時間窗＜6 h，1例大腦后動脈P1段閉塞患者發病至取栓時間窗為10 h；入院至股動脈穿刺時間0．50～1．50 h，平均（0．92±0．34）h；股動脈穿刺至閉塞血管開通時間0．42～1．25 h，平均（0．75±0．26）h；手術時間0．83～3．15 h，平均（1．35±0．71）h。術中腦血管造影顯示，9例患者均為分支動脈病變（圖1）；5例取栓1次、3例取栓2次、1例取栓3次未獲成功，共8例順利完成TREVO支架取栓，手術成功率為8/9；術后即刻mTICI分級3級者6例、2b級2例、2a級1例，血管再通率為8/9。術后第3～4天常規頭部MRI、CTA和（或）MRA檢查顯示，患側腦出血1例、大面積腦梗死（梗死區域＞靶血管供血區面積1/3）1例、閉塞動脈血管血流通暢7例（圖2）；與支架取栓術前相比，術后達到血管再通的7例患者意識狀態、語言及肢體功能等主要癥狀與體征于治療后1～2周不同程度改善。術后90 d隨訪，mRS評分≤2分者7例、＞2分者2例，預后良好率為7/9，本組無死亡病例（表2）。

討 論

圖2術后3 d影像學檢查所見2a MRI顯示右側額葉、顳葉、基底節區急性梗死灶2b MRA顯示右側大腦中動脈M3段血流通暢Figure 2 Imaging findings at 3 d after operation MRI showed acute infarction in right frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia(Panel 2a)．MRA showed patency of M3 segment of right MCA(Panel 2b)．

表2 9例顱內分支動脈病變致急性缺血性卒中患者治療及預后情況Table 2.Treatment and prognosis of 9 patients with acute ischemic stroke caused by brachial artery disease

根據流行病學調查研究，我國急性缺血性卒中發病率高達219/10萬，是國民第二大致死病因［8］，閉塞動脈的早期再通是改善患者臨床預后、降低病死率的重要環節［11］，治療方法主要有動-靜脈溶栓治療和機械取栓術等。有研究顯示，rt-PA靜脈溶栓治療對發病時間在3～4．50小時的急性缺血性卒中患者療效確切［12］，但該方法治療時間窗較窄、出血風險大、血管再通率低，存在一定局限性［13］；而機械取栓術則由于血管再通率高、圍手術期并發癥發生率低等優點，越來越多地應用于臨床。結合2016年《歐洲急性缺血性卒中機械取栓共識》［13］，以及美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發布的《急性缺血性卒中早期治療指南》［10］和《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》［14］，目前對于處于時間窗內的頸內動脈、大腦中動脈M1段和椎-基底動脈等前、后循環大血管病變均推薦采取機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）；但對于分支動脈病變，如大腦中動脈M2、M3段和大腦后動脈P1段等（主要為大腦中動脈M2段）機械取栓能否使患者獲益仍缺乏足夠的證據。

目前有關機械取栓治療顱內大血管及分支動脈病變的比較研究結果不盡一致。Coutinho等［15］的研究結果表明，機械取栓術治療大腦中動脈M1段和M2段閉塞患者的中位時間（35分鐘對29分鐘）、平均取栓次數（1．7次對1．4次）、血管再通率（82%對85%）、顱內癥狀性腦出血（2%對2%）、預后良好率（56%對60%）差異均無統計學意義。Bhogal等［16］采用機械取栓術治療大腦中動脈M1段和M2段閉塞患者均取得了良好的療效，且兩組患者平均手術時間［（103±2．8）分鐘對（103±3．4）分鐘］、血管再通率（88．5%對90．5%）和 顱 內 出 血 發 生 率（5．2%對4．71%）等參數差異均無統計學意義，但M2閉塞組患者預后良好率高于M1段閉塞組（54．3%對37．2%，P＜0．001）。Saber等［17］對來自6個醫療中心共計1712例患者（大腦中動脈M1段閉塞1375例、M2段閉塞337例）進行Meta分析，結果顯示，取栓術后大腦中動脈M2段閉塞患者癥狀性顱內出血發生率高于M1段閉塞者（15．0%對4．7%；OR=3．39，95%CI：2．31～4．98，P＜0．01）。美國的一項多中心臨床研究以288例發病時間＜8小時的孤立性大腦中動脈M2段閉塞病變患者為觀察對象，評價機械取栓術的預后及安全性，結果顯示，術后90天預后良好率為68．2%、癥狀性顱內出血發生率為5．6%［18］，提示支架取栓血管再通術治療M2段閉塞病變安全有效。一項針對630例分支動脈病變（大腦中動脈M2段閉塞）患者機械取栓術的多中心回顧性分析結果顯示，術后血管再通率為78%、顱內出血發生率為5%、90天預后良好率62%、病死率11%［19］。

本研究采用TREVO支架取栓術治療9例顱內分支動脈病變所致急性缺血性卒中患者，其中大腦中動脈M2段閉塞5例、M3段閉塞2例和大腦后動脈P1段閉塞2例；結果顯示，手術時間0．83～3．15小時，平均（1．35±0．71）小時；其中5例取栓1次、3例取栓2次、1例取栓3次，共有8例順利完成手術；術后即刻mTICI分級≥2b級者8例，血管再通率為8/9；1例術后發生顱內出血，術后14天NIHSS評分明顯低于入院時；術后90天mRS評分≤2分者7例，預后良好率為7/9，無死亡病例。以上結果提示，支架取栓術治療顱內分支動脈急性閉塞性病變安全、有效。

經對本組手術時間最長（3．15小時）、取栓次數最多（3次）的1例患者（例2）手術失敗原因進行分析，筆者認為分支動脈夾層形成可能是其急性缺血性卒中的誘發原因。因此，如何做好術前預判、明確動脈夾層后采取何種介入干預措施，以及術中如何規避顱內出血發生風險，值得認真探討。根據我們的臨床實踐經驗，術前詳細詢問病史至關重要，尤其應了解患者近期有無外傷史，亦可通過CTA或MRA進一步獲知其顱內血管結構或病理改變；對于術中反復取栓仍不能維持2b級及以上血流的患者，應考慮到動脈夾層形成的可能，必要時改行球囊擴張術或輔以支架植入術，避免反復取栓操作。本組例2患者術后MRI顯示，靶血管供血范圍大面積梗死且術后癥狀無明顯改善，考慮與手術時間長、血流維持欠佳有關。此外，我們還對1例術后顱內出血患者進行分析，根據術前影像學資料推測其顱內出血原因可能是閉塞血管迂曲，取栓過程中反復牽拉、損傷穿支動脈所致，提示術者在分支動脈病變的取栓過程中須特別注意穿支動脈損傷帶來的高出血風險。

綜上所述，TREVO支架取栓術治療顱內分支動脈病變致急性缺血性卒中安全、有效。本研究為一極小樣本的單中心回顧性研究，作為單臂臨床研究缺乏平行對照，存在局限性，在指導臨床決策方面仍需進一步驗證。隨著血管外科材料與技術的發展，新型取栓支架不斷涌現，如TIGERTRIEVER13是國外研發的一款新型取栓支架，其最小直徑僅為0．50 mm，有臨床研究報道該支架能夠從大腦中動脈M4段順利取出栓塞劑［20］，這為其應用于遠端分支動脈的取栓提供了可能。期待未來能夠研制更多的新型支架，使分支動脈病變所致急性缺血性卒中患者獲益。

利益沖突無