Padua血栓評估模型對腦卒中患者靜脈血栓栓塞癥的評估價值

李巍 王莉莉

腦卒中是一種嚴重危及患者生活質量的疾病，病殘率高、并發癥復雜多樣。靜脈血栓栓塞癥（VTE）是急性腦卒中住院患者中最為常見的并發癥之一［1］，包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。對腦卒中后VTE發生率的流行病學調查，由于評估時間及方法的不同文獻報道的發生率為10%～75%［2-3］。對于急性期患者而言，由于活動障礙而使深靜脈血栓的風險明顯增加，但其中大多數患者無臨床癥狀［4-5］，因此對于急性期患者盡早施行靜脈血栓風險的篩查即顯得尤為重要。美國胸科醫師學會（ACCP）推薦的Padua血栓評估模型［6-7］可對內科患者進行VTE風險分層，然后根據評估結果采取相應預防措施，臨床研究業已證實該模型對降低內科患者VTE的發生風險具有較為顯著的預防效果［8-9］，但其在腦卒中患者中的應用研究鮮有文獻報道，其危險分界值是否同樣適用于腦卒中患者，尚缺乏有力的臨床證據，本研究旨在探討Padua血栓評估模型對急性腦卒中患者并發VTE風險的預測價值。

對象與方法

一、研究對象

1．納入與排除標準（1）急性腦卒中的診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［10］，并經頭部CT或MRI檢查證實。（2）年齡≥18周歲。（3）發病至入院時間≤3 d。（4）排除存在以下情況的病例：短暫性腦缺血發作、入院時接受過抗凝治療和入院時已確診為VTE的患者，以及臨床資料不全者。（5）患者及其家屬對研究項目知情同意并簽署知情同意書。

2．一般資料選擇2018年1月至2019年6月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院神經內科住院治療的腦卒中患者169例，男性100例，女性69例；年齡為40～95歲，平均為（69．63±12．49）歲；體重指數（BMI）為16．44～33．66 kg/m2，平 均 為（25．22±3．29）kg/m2。吸煙者51例（30．18%），同時合并有高血壓者132例（78．11%）、糖尿病59例（34．91%）、房顫27例（15．98%）或 既 往 腦 卒 中 病 史57例（33．73%）。其中，缺血性卒中141例（83．43%）、腦出血20例（11．83%）、蛛網膜下腔出血8例（4．73%）。住院時間4～77 d，平均（17．55±11．79）d。其中，并發VTE者［經上下肢靜脈彩色超聲和（或）靜脈造影確診為深靜脈血栓或經CT肺動脈造影診斷為肺血栓栓塞癥］56例（血栓組），未并發VTE者113例（對照組）。

二、研究方法

1．資料收集（1）基線資料采集：記錄入組患者性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中病史和住院時間等；并于入院第2天清晨采集肘靜脈血3 ml，分別行白細胞、血紅蛋白和血小板計數等。（2）Padua血栓評估模型中危險因素的收集：高齡（年齡≥70歲），心力衰竭和（或）呼吸衰竭，急性心肌梗死和（或）缺血性卒中，急性感染性和（或）風濕性疾病，肥胖（BMI≥30 kg/m2），正在接受激素治療，近1個月內有創傷和（或）手術史，活動性惡性腫瘤［既往局部或遠處轉移和（或）6個月內接受過化療和放療（以下簡稱活動性惡性腫瘤/化療）］，既往VTE史，活動減少（患者活動受限或遵醫囑需臥床至少3 d），已知的易栓癥（包括遺傳性抗凝血酶缺陷癥、遺傳性蛋白C或S缺乏癥、LeidenⅤ因子突變、凝血酶原G20210A突變、抗磷脂抗體綜合征）。

2．靜脈血栓栓塞癥評估模型采用Padua血栓評估模型對所有患者進行VTE風險分層，評分標準為：高齡1分、心力衰竭和（或）呼吸衰竭1分、急性心肌梗死和（或）缺血性卒中1分、急性感染性和（或）風濕性疾病1分、肥胖1分、正在接受激素治療1分、近1個月有創傷和（或）手術史2分、活動性惡性腫瘤/化療3分、既往VTE史3分、活動減少3分、已知的易栓癥3分；其中評分＜4分者為低?；颊?、≥4分者為高?；颊?。

3．統計分析方法采用SPSS 23．0統計軟件進行數據處理與分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法。分別采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析對腦卒中患者并發VTE的危險因素進行分析，選入與剔除變量標準為α入=0．05，α出=0．10。采用Sigmaplot軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算Padua血栓評估模型的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數（YI），評價該模型對腦卒中患者并發VTE風險的預測價值。以P≤0．05為差異具有統計學意義。

結 果

對兩組患者基線資料的比較顯示，血栓組患者年齡（P=0．000）、合并房顫比例（P=0．024）均高于對照組且組間差異具有統計學意義；而性別、BMI≥30 kg/m2、吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中病史、血紅蛋白、白細胞計數和血小板計數、住院時間等項則差異均無統計學意義（P＞0．05，表1）。

對Padua血栓評估模型中的危險因素進行比較，血栓組患者以高齡（P=0．000）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（P=0．000）、急性感染性和（或）風濕性疾病（P=0．000）、活動性惡性腫瘤/化療（P=0．016）、既往VTE史（P=0．007）和活動減少（P=0．009）等項因素所占比例較高且明顯高于對照組，差異具有統計學意義；兩組急性心肌梗死和（或）缺血性卒中、肥胖、正在接受激素治療、近1個月內有創傷和（或）手術史、已知的易栓癥等項則差異無統計學意義（均P＞0．05，表2）。

單因素Logistic回歸分析顯示，房顫（P=0．027）、高齡（P=0．000）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（P=0．000）、急性感染性和（或）風濕性疾病（P=0．000）、活動性惡性腫瘤/化療（P=0．020）、既往VTE史（P=0．012）、活動減少（P=0．010）是急性腦卒中并發靜脈血栓栓塞癥的危險因素（表3，4）。根據選入與剔除變量標準，將房顫、活動性惡性腫瘤/化療、既往VTE史、活動減少、高齡、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）風濕性疾病等變量納入多因素Logistic回歸方程，分析結果顯示，房顫（OR=3．203，95%CI：1．172～8．751；P=0．023）、高 齡（OR=3．469，95%CI：1．603～7．508；P=0．002）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（OR=4．017，95%CI：1．315～12．274；P=0．015）、急性感染性和（或）風濕性疾?。∣R=3．472，95%CI：1．457～8．271；P=0．005）、既往VTE史（OR=5．884，95%CI：1．068～32．408；P=0．042）是急性腦卒中并發VTE的危險因素（表5）。

表1兩組患者基線資料的比較Table 1.Comparison of baseline data between 2 groups

表2兩組患者Padua血栓評估模型中危險因素的比較［例（%）］Table 2.Comparison of risk factors embodied in the Padua risk assessment model between 2 groups[case(%)]

表3急性腦卒中并發VTE危險因素的變量賦值表Table 3.Variable assignment table of risk factors for VTE of acute stroke patients

表4急性腦卒中并發VTE危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 4.Univariate Logistic regression analysis of risk factors for VTE of acute stroke patients

表5急性腦卒中并發VTE危險因素的多因素前進法Logistic回歸分析Table 5.Multivariate forward Logistic regression forward analysis of risk factors for VTE of acute stroke patients

經Padua血栓評估模型分層可見，血栓組低 危 患 者9例（16．07%）、高 危 患 者47例（83．93%），與對照組的48例（42．48%）和65例（57．52%）相比分層差異具有統計學意義（χ2=11．681，P=0．001）。以Padua血栓評估模型不同分值作為風險分層的界值，擬合ROC曲線對急性腦卒中并發VTE風險進行預測顯示，AUC值 為0．762、標 準 誤 為0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000；圖1）；其中Padua血栓評估模型以5分為分界值時，Youden指數為0．447，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為58．93%，85．83%、67．35%、80．86%；以4分為分界值時，Youden指數為0．404，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為71．43%，69．02%、53．34%、83．08%（表6）。

討 論

圖1 ROC曲線顯示，Padua血栓評估模型的AUC值為0．762、標準誤為0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000）Figure 1 The area under the receiver operating characteristic curve(AUROC)of Padua risk assessment model was 0．762±0．040(95%CI:0．689-0．854,P=0．000)．

表6 Padua血栓評估模型風險分層對急性腦卒中并發VTE風險的預測價值Table 6.The predictive value of risk stratification of Padua risk assessment model on the risk of VTE in acute stroke

Bahl等［11］研究發現，40歲以上的急性腦卒中患者并發VTE的風險可隨著年齡的增長而增加。以白細胞侵入為標志的炎癥反應是缺血性腦損傷的重要特征性改變，由炎性因子等所誘發的細胞間黏附分子-1（ICAM-1）和血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）表達上調，以及后者所介導的白細胞與內皮細胞的相互作用是炎癥反應的關鍵因素。同時，ICAM-1、VCAM-1表達水平升高還可使白細胞釋放更多的炎性介質和細胞因子，二者互為正反饋作用，從而加重血管內皮損傷并導致血栓形成［12-13］。采用Padua血栓評估模型對膿毒血癥患者并發VTE的風險進行預測，發現呼吸系統感染性疾病、心力衰竭是院內繼發性VTE的重要影響因素［14］；對接受冠狀動脈旁路術患者的分析顯示，術前30天存在出血性疾病史和充血性心力衰竭史是術后發生VTE的危險因素［15］；一項根據血清氨基末端B型利尿鈉肽前體（NT-proBNP，中位數為1904 pg/ml）水平，分組觀察Padua血栓評估模型對重度心力衰竭與輕度心力衰竭患者VTE風險預測價值的研究表明，重度心力衰竭患者VTE發生率高于輕度心力衰竭患者，且隨著住院時間的延長，其VTE發生率呈顯著升高之趨勢（第10天：4．3%對2．2%，P=0．0108；第35天：7．2%對4．1%，P=0．0150）［16］。鑒于急性腦卒中患者具有肢體力弱、意識障礙及臥床時間長等特點，故肢體固定和活動受限是住院患者發生VTE的重要危險因素［17］。

本研究對急性腦卒中并發與未并發VTE患者是否存在Padua血栓評估模型中的危險因素進行比較，提示在急性腦卒中并發VTE患者中高齡、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）風濕性疾病、活動性惡性腫瘤/化療、既往VTE史和活動減少所占比例均高于未并發VTE者；單因素和多因素前進法Logistic回歸分析表明，Padua血栓評估模型中的高齡、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）風濕性疾病、既往VTE史是急性腦卒中患者并發VTE的危險因素，與以上研究結果基本一致。

通常AUC值介于0．70～0．90之間表示該檢查手段具有中等診斷效率［18］。Zhou等［19］采用Padua血栓評估模型對1804例內科住院患者VTE風險等級進行預測，AUC值為0．716±0．012（95%CI：0．693～0．740，P＜0．001）；單淑慧等［20］對300例急性腦卒中患者并發深靜脈血栓風險進行預測，其AUC值為0．802±0．050（95%CI：0．704～0．900，P＜0．001）；本研究 所 得AUC值 為0．762±0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000），與以上研究結果相近，且AUC值介于0．70～0．90，提示Padua血栓評估模型對急性腦卒中后是否并發VTE風險具有較好的預測價值。其中，Padua血栓評估模型以5分作為VTE危險分層界值時，Youden指數最大，為0．447，這可能與本組急性腦卒中患者大多處于高風險等級有關；以4分為危險分層界值時，Youden指數為0．404，較5分為分層界值時略降低，但其靈敏度較5分為分層界值時明顯升高（58．93%對71．43%）；提示Padua血栓評估模型以4分為風險分層界值對急性腦卒中并發VTE風險的預測價值最優。

綜上所述，高齡、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）風濕性疾病、既往VTE史是急性腦卒中患者并發VTE的危險因素；Padua血栓評估模型對急性腦卒中后是否并發VTE風險具有較好的預測價值。但本研究尚存在一定的局限性，如為回顧性研究、樣本量較少、納入對象的選擇及資料收集可能存在偏倚等，相關結論仍有待大樣本、多中心臨床研究加以驗證。

利益沖突無